О реформировании казахстанского здравоохранения мы поговорили с ним во время прошедшей недавно в Алматы научно-практической конференции “Психическое здоровье в структуре общественного здравоохранения”, организованной Республиканским научно-практическим центром психического здоровья.
– Конрад, вы специалист по общественному здравоохранению и хорошо знаете казахстанскую систему. Считаете ли вы, что нам нужны реформа в этой области и медицинское страхование в частности?
– Безусловно, реформа нужна. Потому что ваша система здравоохранения досталась в наследство от СССР лишь с небольшими изменениями. Советская система была эффективна, неплохо организована и имела свои позитивные результаты. Но время идет, медицина меняется, финансирование ее тоже. Старые методы организации не совпадают с нынешней системой экономики.
Раньше вопрос расходов в медицине не был так важен, сейчас надо держать баланс между экономией и качеством. И это не простой процесс. Потому что в большинстве своем ваши врачи не привыкли к экономическому подходу в своих действиях. Для них это неестественно.
Главное – лечить, а сколько стоит и можно ли это сделать дешевле без влияния на качество работы, никого особо прежде не волновало.
Но сегодня и у вас крепко задумались о соблюдении баланса между экономическим эффектом, качеством и доступностью медицинских услуг. И то, что вы решили создать систему медицинского страхования для всех, является очень важным шагом в сторону обслуживания клиента-пациента.
Конрад ЮШКЕВИЧ– Может ли этот шаг негативно отразиться на малоимущих?
– О, этот вопрос – головная боль для всех стран. Именно поэтому американцы убежали от этой же системы, слишком дорого и слишком сложно для них было. Но я думаю, что американская система более ориентирована на частную медицину, и поэтому для них реформа общественного страхования не так удобна, как для стран Европы. Или для Казахстана, который во многом похож на Европу. При правильно поставленной системе страхования самое главное, чтобы каждый имел равные права к получению сервисов, одинаковый доступ к высококачественным медицинским услугам.
Надо сказать, для тех, кто не может платить, есть два варианта: платит государство или платит сам страховщик. Есть разные системы в мире.
Насколько я знаю, Казахстан пошел по формуле – частично государственной, частично частной поддержки. Я думаю, что это очень разумный подход. Конечно, это недешево, но Казахстан не бедная страна. Если сравнивать экономические способности стран, то Казахстан – безусловный лидер в сравнении с другими странами Центрально-Азиатского региона. Поэтому ваше сегодняшнее реформирование – это логичный и вполне обоснованный шаг. Медицинское страхование сейчас будет распределять средства и бюджеты.
Старые методы уже не работают
– Отразится ли, на ваш взгляд, реформирование системы на качестве предоставляемых услуг населению?
– Уверен, что да. Ранее в Казахстане была чисто государственная поддержка всех обслуживающих сфер. Соответственно качество обслуживания было разное – где-то хорошее, где-то плохое. И не из-за того, что платило государство. Это возникало потому, что сама система, само руководство волновались не столько за качество обслуживания, сколько за сам факт выполнения плана по обслуживанию. Все стремились выполнить работу для галочки и на этом останавливались. Сейчас всё кардинально изменится, потому что страховая система требует реального выполнения задач. Если подписываешь контракт, то или его выполняешь, или нет. Дальше ты сможешь получить новый контракт или перестанешь функционировать как медучреждение.
В таких условиях клиент может выбрать, кто ему будет оказывать услуги: если врач не будет выполнять свои задачи хорошо, то клиент уйдет к более эффективному и дешевому специалисту.
Чтобы выиграть тендер на получение контракта, организация должна соответствовать определенным требованиям. Например, в польской системе, если больница хочет получить заказ от государственных структур, она должна доказать, что она может выполнить всё, под чем подписывается. В том числе должна иметь определенное количество персонала, оборудования, пространства, сервис в данном районе, санитарные условия проживания пациентов на хорошем уровне. Есть специальные стандарты. Самое важное то, что больница должна доказать, что имеет достаточно специалистов. И не просто врачей. В контракте пишется конкретно: необходимо 5 специалистов 1-й ступени, например, педиатров, а также один психиатр со 2-й специализацией.
– Не монополизируют ли рынок медицинских услуг самые крупные частные компании?
– И да, и нет. Монополизация – это не страшно, если идет вместе с определенными условиями и стандартами. Самое главное, чтобы монополист потом не стал накручивать цены и ронять качество услуг. Чтобы этого не произошло, государство должно контролировать и наблюдать за ценами и за качеством услуг. Государство всегда может сказать “стоп”. Министерство здравоохранения может выступать как контрольный и наблюдательный орган. Не забывайте, что монополист тоже должен думать экономически. Если определится стоимость конкретных услуг, а я уверен, что так и будет в Казахстане, то можно будет ввести ограничения. Например, в Польше семейный врач может взять от 2,5 до 3 тысяч пациентов на обслуживание, не больше. Если взять монополиста, то он должен найти больше врачей, чтобы обслуживать свыше 3 тысяч пациентов. Если монополист не найдет нужного количества специалистов, то он не сможет выиграть тендер. Потом есть структуральный контроль.
Местные власти также должны иметь влияние на количество больниц и регулировать его в зависимости от плотности населения, количества проживающих, их потребностей, уровня заболеваемости в той или иной административной единице.
Все эти факторы диктуют определенное количество сервисов, больниц, врачей и медицинского персонала. При нормальном изучении можно четко определить, какая заболеваемость, какие проблемы в районе, риски и угрозы, соседство с очагами болезней. Местные власти должны будут учитывать также миграцию. Это важный фактор, который зачастую не учитывается.
– То есть вы считаете, что успех реформы в четком планировании?
– Конечно. Ко всему надо готовиться заранее. Вторая часть реформы – это хорошее планирование, оценка потребностей населения, попутно – обучение кадров, постоянное улучшение их знаний. Всё должно идти в комплексе. Я думаю, что Казахстан движется в правильном направлении. Но есть риски.
Момент, который волнует, – это скорость, с которой происходит реформа. Во Франции, Германии и США реформы не были столь стремительны, как они происходят в Казахстане. Этим странам потребовалась не одна сотня лет, чтобы достичь высокого уровня здравоохранения. На этом фоне Казахстан бьет все рекорды, надо быть осторожными.
В медицине изменения техники, стратегии, планов – это легко. Но изменить человеческий фактор – отношение людей к медицинской системе – сложно. На пути реформы может возникнуть немало подводных камней, которые повлияют на процесс. И, конечно, нужно учитывать человеческие ресурсы. С одной стороны, Казахстан имеет много специалистов, но если посмотреть на менеджмент, тут я не вижу пока достаточного количества, которое обеспечит хорошее управление на уровне европейских стран. Хотя сами новые здания больниц, строящиеся у вас, просто отличные. Недавно был в Талдыкоргане, там построили прекрасную клинику. В ней чувствуется дух XXI века, – и оборудование, и все остальное. Вопрос в том – готов ли менеджмент, хватает ли кадров?
Деньги вперед
– На какое место в наших реформах вы бы поставили денежный вопрос?
– На какое место ни поставь, бюджет всегда важен. Без денег далеко не уедешь. Я думаю, что государство будет еще долго помогать медицине. Польша в этом смысле похожа на Казахстан, но там подобные реформы начались раньше и позволили ей войти в европейскую систему. Польша тогда столкнулась с тем, что требования к качеству услуг повысились, как и цены на медобслуживание. Но управляющие больницами были абсолютно не готовы к этому. Однако всё стабилизировалось, и теперь уровень предоставления медуслуг значительно вырос. Этот процесс занял у Польши около 20 лет, и то не без внутренних проблем.
Недавно я привозил специалистов из Польши, чтобы поделиться опытом с казахстанцами. Я всегда приводил в пример американскую систему здравоохранения, однако она известна нам только теоретически. И я пришел к мнению, что надо услышать рассказ человека, который прошел через все это. Человек, с которым я общался, был инженером, когда строилась его больница, потом стал ее директором и до сих пор работает на этой должности. И этот директор работает в страховой системе. На сегодняшний день его больница зарабатывает миллион долларов в год и является самоокупаемой. Но вначале он мне рассказывал, что первые 2 года у больницы были невероятные долги. Постепенно он вывел свое учреждение на режим самоокупаемости. Сейчас планирует пристроить к больнице дополнительный корпус на средства больницы.
А вот в Германии, например, таких проблем уже не помнят, у них давно все хорошо, система работает идеально. В Польше проблемы еще свежи и кое-какие трудности еще есть, но уже четко видно, как их можно решить.
Поэтому, чтобы переход к новой системе здравоохранения прошел менее болезненно, Казахстану нужно четко знать, какие медучреждения стоит сохранить, а какие ликвидировать. Возможно, те, что работают в убыток.
Чтобы сохранить нужные учреждения, такие, например, как районные больницы, нужно стратегически подойти к подбору и подготовке кадров. Врачи в Казахстане не привыкли, что их могут уволить за недостаток профессионализма. Однако эта болезненная процедура в Польше прошла. В поликлиниках и больницах должен работать только тот персонал, который действительно необходим. Это благотворно повлияет на конкурентоспособность данных учреждений на рынке медицинских услуг. При этом немаловажным вопросом остается то, сколько смогут заработать учреждения, какое качество услуг предоставляют и сколько больных они вылечат. Не все так гладко и не все так сладко будет в ближайшее время, но это часть процесса. Однако Казахстан движется в правильном направлении в проведении качественной реформы здравоохранения. Ведь главное, что в итоге медицинский сервис будет доступен всем гражданам Казахстана, а качество его неизбежно повысится.
АЛМАТЫ