Тема круглого стола звучала остро: «О государстве, диктующем врачу, чем лечить пациента, смертельных случаях от побочных действий и тендерах, проведенных по букве закона».
Рахима ДУЙСЕНОВА, ОФ «Аман-саулык»
Охрана здоровья – это основная задача нашей государственной политики лекарственного обеспечения. Гарантия качества, эффективности и безопасности лекарственных средств лежит в основе охраны здоровья граждан, потому что потребитель не может оценить самостоятельно качество ЛС.
На сегодняшний день единый дистрибьютор «СК Фармация» говорит о прозрачности тендерных закупок лекарственных препаратов, он отвечает за обеспечение бесперебойного поступления лекарственных средств. Дистрибьютор действует по принципу наименьшей цены. Но действительно ли снижение цены соответствует качеству лекарственных средств?
Когда мы говорим, что доступность лекарственных средств по гарантированному лекарственному обеспечению производится с марта по ноябрь, то, естественно, создаются альтернативные механизмы лекарственного обеспечения:
фальсифицированные лекарства, контрабанда, выезд за границу для получения лекарственного лечения, горизонтальное распределение лекарств между больницей и пациентами, домашние склады лекарств, интернет-аптеки и применение эрзац-лекарств.
Продажи поддельных лекарств во всем мире могут доходить до 75 млрд. долларов, что составляет увеличение на 90 процентов за пять лет, согласно оценке, опубликованной центром по лекарствам, представляющим общественные интересы в США.
Для мониторинга и эффективности проводимой политики необходимы данные о расходах, прозрачности системы закупа ЛС, данные об использовании ресурсов здравоохранения и о воздействии на здоровье. Насколько действительно у нас улучшаются показатели здоровья населения, показатели излечимости, рождаемости и т.д.?
Мы считаем, что на каждом этапе как у поставщиков и аптечной службы, так у медицинских организаций всегда должны быть определенные стандарты хранения лекарственных средств. Сегодня для того чтобы проследить качество, необходимо проводить мониторинг побочных эффектов. Однако мониторинг побочных эффектов, а также их механизм у нас нулевой. Министерство создало желтые карточки. А насколько они работают? Насколько сегодня ведется учет этих побочных реакций?
Зурият СЫБАНКУЛОВА, «Ассоциация поддержки и развития фармацевтической деятельности»
В Министерстве здравоохранения имеется Комитет контроля медицинской и фармацевтической деятельности, которые недавно объединили. Как и во всех странах, у нас был самостоятельный Комитет фармации. Сегодня мы объединены в один орган, который не удовлетворяет фармацевтов. Врачей и фармацевтов объединили в одну кучу, мы коллеги, но задачи у нас не всегда одинаковые. Сегодня, если руководитель комитета – врач, то он немного не знает фармацию, а когда во главе стоит фармацевт, он не знает врачебные дела, по этой причине есть перекос.
Изначально мы были против единого дистрибьютора «СК Фармация». На мой взгляд, для нашей страны единый дистрибьютор не подходит. Однако мое мнение пока не услышано.
Наше мнение не всегда слушают, я считаю, что необходимо, чтобы наши производители производили стратегически важные для страны препараты, например в онкологии, туберкулезе – чтобы они были качественными и мы не зависели от других стран.
Что касается самой низкой цены, то, может быть, это действительно неправильно. Не учитываются принципы фармакаэкономики, то есть бывает дорогой препарат, но он обходится в лечении дешевле, так как его нужно меньше, чем дешевого препарата. Этот принцип у нас не присутствует – прежде всего учитывается цена, лекарство закупается по самой низкой цене.
Мы хотели бы, чтобы при закупе в качестве наблюдателей выступали и представители общественных организаций.
Сейчас качество образования в медицинских учебных заведениях ухудшилось. Студенты-фармацевты не проходят практику. Нужно на уровне государства ввести такую норму. Постоянно идет реформирование здравоохранения, каждый министр проводит какую-то реформу – все это не к добру. Также, к сожалению, в нашей сфере присутствует коррупция.
Важно отметить то, что ограничен список препаратов. Если в советское время врачи выписывали то, что считают нужным, то сегодня он ограничен списком.
Марианна ГУРИНА, ОФ «Ұлағатты жанұя»
Мы должны вернутся к истории, когда дети, больные лейкемией, были заражены гепатитом «С» – вопрос остался открытым. После того, как начался этот скандал, министр здравоохранения пообщал, что дети будут обеспечены дорогостоящими препаратами, которые необходимы для лечения. Одна ампула, которая нужна ребенку раз в неделю, стоит 58 тысяч тенге.
Полгода ждали, когда эту проблему решат. Однако нам предложили заменитель этого препарата, который на порядок дешевле и не помогает детям. Что делать? Все защищены своими бумагами и в этих бумагах все теряют суть. Каждый отвечает за свою ипостась, в итоге оказывается, что нашим детям ни в коем случае нельзя ставить прививки. Это уже проблема государственная, национальная. Нет доверия ни к врачу, ни к лекарству.
Любовь МИЗИНОВА, «Ассоциация инвалидов – больных гемобластозами»
Сейчас очень напряженная ситуация: если раньше людей лечили оригинальными препаратами, то сегодня, якобы с целью поддержки отечественного производителя, стали закупаться более дешевые препараты-«генерики». Хотя в законе «О гарантированной бесплатной медпомощи» четко обозначено, что закупаться должны препараты с уже доказанной эффективностью. А «генерики» – это аналог по составу, а не по технологии изготовления препаратов.
Нурлан ИСКАКОВ, «Центр развития г.Алматы»
Хотел бы оттолкнуться от основополагающего для медиков документа, который называется «Стратегический план развития здравоохранения Казахстана на 2010-2014 годы», он был принят не так давно. В Послании президента написано, что до 50% фармацевтический рынок должен удовлетворятся за счет казахстанского производителя. Меня пугают некоторые вещи, когда в программном документе заявляется 50%. Во-первых, там не написано, в каком выражении – натуральном или денежном? Сейчас у нас соотношение 11% в денежном и 38% в натуральном выражении.
В марте 2010 года на семинаре «Качество лекарственных средств: механизмы государственного контроля и пути обеспечения» директор фармакопейного центра Ардак Тулегенова сказала, что «рынок Европы фальсифицирован на 7-10%. В Казахстане этот показатель гораздо выше. Из 79-ти казахстанских производителей лекарств ни у кого нет сертификата международного стандарта». И мы хотим, чтобы 50% нашего рынка заполнялось продукцией производителей, которая не соответствует международным стандартам? К этому вопросу нужно подходить очень осторожно. Необходимо предпринимать какие-то конкретные меры, может быть, привести производство наших фармпредприятий в соответствие с международными стандартами.
Римма КАЛЕЛОВА, Национальный центр экспертизы лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники
На сегодняшний день казахстанская процедура госрегистрации гармонизирована с европейскими стандартами. Казахстан имеет статус наблюдателя Европейской фармакопии. С 25 октября 2010 года для повышения качества подписано соглашение с Американской фармакопейной конвенцией.
В декабре 2006 г. были разработаны и утверждены стандарты в сфере обращения лекарственных средств. Сейчас разрабатывается закон, ориентированный на стандарты GMP. Ужесточены требования к некоторым лекарственным средствам. Ставится вопрос о продолжении дальнейшей актуализации осударственной фармакопии РК.
На сегодняшний день увеличилось количество отказов в производстве тех или иных медикаментов. Конечно, эту информацию можно трактовать по-разному: это может быть и хорошо в связи с ужесточением требований; и в то же время, если количество отказов уменьшится, это будет значить, что заявитель уже знаком с требованиями и предлагает более качественные препараты.
Наталья ГУНЬКО, «Ассоциация дистрибьюторов фармацевтической продукции РК»
Фальсификация лекарственных препаратов – это транснациональная, мировая проблема. И это не зависит от количества импортируемой или производимой продукции, потому что фальсифицированная продукция может ввозиться в страну, а может фальсифицироваться на тех же заводах, на которых днем производится легальная продукция, а ночью – фальсифицированная. Единственным способом, который дает эффект в этой области, является то, что государство должно принимать комплексные меры не только с помощью инспектирования объектов государственной инспекцией, а путем тесного взаимодействия Министерства здравоохранения, инспекций, таможенных органов МВД, других силовых структур. И только тогда можно будет говорить о том, что будет снижение контрафактной продукции.
ВОЗ несколько десятилетий назад в своих рекомендациях давал совет всем государствам организовать закупки по следующему принципу: государственные закпуки проводить в два этапа. На первом этапе должен быть конкурс качества. И только на втором этапе, когда на второй этап выходят с равными показателями качества препараты, включается механизм преимущества цены. Мы же, получается, минуя первую стадию, сразу ставим во главу угла низкую цену и тем самым обеспечиваем себе закуп по низкой цене. А все вы прекрасно понимаете, что низкая цена и высокое качество – это вещи несовместимые.
Что касается проблем «генериков», то фармацевтическая копия должна полностью соответствовать параметрам качества. Малейшие отклонения от технологии будут давать окончательный разный терапевтический эффект. И поэтому сейчас стоит задача та же самая перед всем мировым сообществом о том, чтобы обеспечивать терапевтическую эквивалентность генериков и оригинального препарата.
Сейчас начали делать шаги по стимулированию отечественного лекарственного производства, перевод на международные стандарты. Но этого недостаточно, чтобы пациент получал качественный товар, государство не дает 100-процентную гарантию, что гражданин получит качественный товар. Отсутствуют специалисты фармакаэкономики и системный подход, главный принцип которого заключается в анализе по показателям затрат и пользы.
Татьяна МАМАЕВА, Национальный центр экспертизы лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники
На сегодняшний день в республике есть два органа по подтверждению соответствия лекарственного препарата – РГП «Национальный центр эксперизы» и «Казахский метрологический центр». С нашей стороны – это 11 лабораторий по Казахстану, которые осуществляют сертификацию. Нами за этот год было выпущено 30800 сертификатов, из них 110 – с отрицательными результатами.
Раньше, когда работали частные органы по подтверждению соответствия, процент выявления брака в республике был в сотых долях. Но сейчас показатель составляет три десятых процента. Небольшой шаг за небольшое время.
В отношении мониторинга побочных действий и эффективности желтых карт – действительно, врачи боятся их выдавать. За время действия желтых карт, с 2004 года, подано немногим более двух тысяч карт. Для страны это, конечно, небольшая цифра. Но Министерство здравоохранения и Национальный центр проделали большую работу по вступлению в международную организацию по побочным действиям лекарственных средств. Мы стали официальным членом этой организации и получили доступ ко всем побочным действиям, которые существуют в базе данных ВОЗ. И в настоящее время пользуемся этой базой. Проводится серьезный анализ побочных действий, которые поступают к нам. Конечно, это недостаточное количество. И у нас большая проблема с этим. У нас в прошлом году было девять смертельных случаев по побочным действиям лекарственных средств.
Галина ОЛЬХОВАЯ, Диабетическая ассоциация Республики Казахстан
Самая главная проблема заключается в том, что государство в лице Министерства здравоохранения подменяет собой врача. Оно диктует врачу, чем и как лечить наших больных. Врач находится в безысходной ситуации: что ему дали, то он и выдает. Как будет происходить лечение, какой результат мы получим, никто гарантировать не может.
В этом году произошел тендер по закупу инсулина на 2011 год. Этот тендер прошел по букве закона. Если раньше было 16 видов инсулина, то после этого тендера стало 11. Как быть тем людям, которые получали вот эти пять видов инсулина, не представленных в этом году?
Есть национальный регистр по сахарному диабету, который ведет министр здравоохранения. Но регистр сам по себе, а закупки сами по себе. На это никто вообще не смотрит.
Гульмира ЖАНТАСОВА, Детский благотворительный фонд «Эльдани»
У нас целевая группа – это неврологические заболевания, церебральный паралич и т.д. Это та категория больных, которая нуждается в постоянном лекарственном обеспечении. Каждый год ноябрь, декабрь, январь выпадают из обслуживания и обеспечения лекарствами, которые входят в бесплатный перечень. Это очень дорогостоящие препараты и целая целевая группа выпадает на три месяца. Это очень объемная проблема, кто ее будет решать?
Ерлан СМАЙЛОВ, модератор КИПР
Подводя итоги, можно сказать о позитивных изменениях в сфере лекарственного обеспечения: есть качественные, высокотехнологичные лаборатории, работает фармакопея. Однако существуют и проблемы, которые беспокоят наших граждан: вопросы качества, доступности, проблемы обеспечения, контроля, отсутствия системного плана, результативности.
Ключевая проблема в том, что нет ориентации конкретно на пациента. Не отработана сама система, следующая от врача и пациента до непосредственного закупа лекарств. Получается, чиновники закупают отдельно, врачи малосвязаны с пациентами, а последние самостоятельно справляются с нехваткой или труднодоступностью лекарств. Ключевая линия охраны здоровья человека деформирована.
Система тендеров в обеспечении непосредственно здоровья сама по себе непродуктивна. Невозможно с этой позиции обеспечить индивидуальные особенности больных, особенно потребность в жизненно важных лекарственных средствах. Низкие цены в приоритете – это не вполне эффективно и не дает нужный терапевтический эффект. С точки зрения регулирования: существует комитет объединенной фармации и медицины. Это неэффективно, потому что они преследуют разные цели и у каждого своя задача. Фармация – это одно из ключевых направлений, следовательно, оно должно регулироваться отдельно. А у нас акцент идет больше на медицину, нежели на фармацию. Система дистрибьюторства не гибкая, по этой причине происходит задержка лекарств.
Необходимо, чтобы при закупе или какой-либо инспекции участвовали общественные организации. Что касается интернет-аптек, то приоритетнее разобраться с оффлайн-аптеками и их функционированием, не говоря уже об онлайн-аптеках.
Относительно генериков и прочих препаратов, которые исключаются из списка приоритетных препаратов в угоду отечественным производителям, то, учитывая неэффективное терапевтическое действие, ассоциациям целесообразно отработать механизм – отправить препарат на независимую экспертизу и затем уже аргументировано выстраивать работу в правовом поле.
Требует разработки база больных, прежде всего с жизненно важными опасными заболеваниями. Проблема также – в отсутствии мониторинга побочных эффектов. Механизмы разработаны, но не работают. Вопросы есть и по реализуемости государственной программы к 2014 году. Стоит цель – обеспечение 50% лекарственных препаратов за счет внутренних производителей. Было бы целесообразно сконцентрировать внимание на стратегически важных препаратах. Поднимался важный вопрос по поводу ответственности министерских чиновников, отдельных врачей и фармацевтов и постоянного реформирования минздрава.
К вопросу о кадрах: озвучено предложение обязать будущих фармацевтов проходить практику, а предприятия – принимать их на практику. Помимо кадров у нас нет фармакоэкономистов, которые бы понимали специфику отрасли с точки зрения жизненно необходимых препаратов.
И в заключение один из ключевых вопросов – об эффективности использования финансовых средств. Государство заботится о здоровье своих граждан, средства выделяются, но результативность их использования – другой вопрос.