Министр здравоохранения собрал всех главных врачей южной столицы. Его монолог на совещании в Больнице скорой неотложной помощи Алматы запомнится им надолго. Оказалось, что реформа медицины Казахстана только начинается и нас ждут глобальные изменения.
– В целом мы завершили государственную программу “Денсаулык”, подводим ее итоги и планируем новую госпрограмму на 2020 год, – такими словами министр открыл заседание медицинской общественности Алматы. – На повестке дня у нас, как всегда, решение каждодневных проблем.
Жалоб много
– Сегодня, слава богу, есть информационные технологии, соцсети, мы можем реально наблюдать, как воспринимают нашу работу соотечественники. На что они больше всего жалуются? На грубость и халатность со стороны медицинского персонала. Волнует их и своевременность, доступность, качество помощи.
Много у нас проблем в связи с отсутствием врачей и медоборудования. От этого в поликлиниках большие очереди, особенно к узким специалистам. У людей возрастают траты на лечение за счет собственных средств.
Жалобы на приемные покои. А главный вопрос к “скорой помощи”: отчего так медленно она едет. Поэтому я здесь, – сообщил Елжан Биртанов. – В этой больнице я сам вырос, как специалист, работал, и для меня особенно важно, как оказывается экстренная помощь. Для Алматы проблемы скорой, наверное, гораздо более актуальны, чем первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Поскольку это большой город, рынок амбулаторных услуг, как государственных, так и частных, насыщенный, и особых проблем с доступностью медорганизаций нет. За исключением того, что они больше платные, чем бесплатные. А вот по неотложной помощи есть серьезные вопросы.
Фото Нэли САДЫКОВОЙ
Сегодня, пока я ехал по городу на встречу к вам, наблюдал работу порядка шести машин. Ни одна из них не соблюдала стандарт правил оказания скорой медицинской помощи.
Частники и исторически сложившиеся организации
– Есть здесь руководитель службы скорой медицинской помощи? – обратился министр к коллегам. – Есть. Вот что мешает вам соблюдать Кодекс об охране здоровья? Есть соответствующий приказ, но ни одной машины с включенными мигалками и сиренами я не увидел. Неоднократно об этом говорил вашему предшественнику, в конце концов пришлось освободить его от должности. У вас теперь все шансы исправить это.
По республике, если в 2016 году скорость доезда “скорой” была 25 минут, в 2017-м – 18 минут, то в 2018-м она сократилась до 15 минут, и это только благодаря тому, что наши спецмашины стали узнаваемы в потоке транспорта, используют громкую сирену и остальные водители начинают их пропускать.
К сожалению, показатель скорости доезда в Алматы ниже республиканского. Поэтому я даю вам время до 1 июля. Уже поручил комитету по контролю качества и безопасности товаров и услуг провести проверки, как оказывается эта помощь.
Если идет нарушение законодательства, у нас есть надзорный орган, прокуратура, она будет принимать меры вплоть до отзыва лицензии и приостановления деятельности. Если госорган не справляется, давайте мы привлечем на рынок частников, которые хотят работать! Но мы все время их отодвигаем, говорим: у нас же есть исторически сложившиеся госорганизации, там рабочие места, куда потом эти люди пойдут? Если не можете, отдайте частникам. И без проблем!.. Почему в государственных поликлиниках катастрофически не хватает докторов, рассказал министр Биртанов
На Алматы хватит и 36 машин
– Мы сейчас ввели подушевую систему оплаты “скорой”. Почему?.. Раньше платили за каждый вызов. Но это привело к тому, что количество вызовов на душу населения в 8 раз превышает показатели средних и крупных городов развитых стран, таких как Канада, Израиль, Турция. И в среднем наши люди в 8 раз чаще вызывают неотложку, а самой скорой помощи это выгодно, потому что к ней идет больший поток финансирования. Сегодня они нам пишут, мол, 177 единиц санитарного транспорта не хватает. Наши консультанты изучили вопрос. Если бы мы работали по международным стандартам, для города Алматы в идеале, чтобы качественно оказывать медицинскую помощь, достаточно было бы 36 машин! Это если бы у нас соблюдались все стандарты.
А сейчас что мы имеем? – продолжает министр. – 26 процентов вызовов – 4-й категории, то есть каждый четвертый, не связаны с угрозой жизни. Конечно же, будет не хватать машин! Причем если по всей стране за последние 10 лет общее число вызовов начало снижаться благодаря тому, что эту категорию мы вместе с деньгами передали в ПМСП, то по Алматы в I квартале 2019 года отмечается рост. Получается, здесь система не работает.
Причина проста: главные врачи поликлиник продолжают нанимать скорую помощь для обслуживания своих хронических больных. В этом надо разобраться.
Ведь это деньги, которые вы могли бы потратить на заплаты своим врачам. Мы не утверждаем, что в поликлиниках надо открывать скорые неотложные отделения. Хотя это тоже нужно. Во многих странах и крупных городах они есть. Но ведь гораздо проще, наверное, нетяжелого больного привезти обслужить в поликлинику и отправить домой, чем вызывать для этого полностью укомплектованный дорогостоящей техникой реанимобиль и отвлечь его от смертельно больного!
В результате из 62 тысяч вызовов 4-й категории только 1 400, а это 0,6 процента, обслужено бригадами поликлиник. Зная, что это деньги, приходящие по подушевому нормативу, организации тратят их на то, чтобы опять-таки выезжала дорогостоящая “скорая”.
Соответственно, их бригады оттянуты на ненужные услуги, нагрузка не снижается, страдает скорость доезда и погибают люди!
Такова результативность в самом крупном мегаполисе страны. Но это управляемая причина!
Поэтому обращаюсь к руководителю управления общественного здоровья Алматы: “Канат Дуйсенбаевич (Тосекбаев. – Авт.), вы должны создать эти проектные мощности, кто-то из ваших замов должен это дело возглавить, и скорую помощь, поликлиники и стационары объединить для создания такой системы". Мы будем принимать жесткие меры в отношении тех руководителей, которые не хотят исполнять действующие стандарты, стало быть, нарушают законодательство. «Вы же клятву Гиппократа давали!»: врач «скорой» рассказала об ужасах на вызовах в Алматы
Без особой необходимости вызвал неотложку – плати штраф
– По приемным покоям мы видим, как работает триаж – новая система сортировки больных по степени тяжести, – продолжил Елжан Биртанов. – За этот месяц проехали по всем областям, посмотрели и крупные, и районные больницы. Совершенно разный уровень ее реализации. Где-то вложены очень серьезные инвестиции, и все основательно поставлено, а где-то нет… Вот 4-я городская клиническая больница Алматы в этом смысле лидер, своего рода стандарт. Даже из регионов люди приезжают поучиться. Но другие стационары города, судя по всему, не слишком торопятся изучать ее опыт.
Надеюсь, местные экстренные клиники в этом плане быстро отработают и подготовят инфраструктуру. Потому что нам предстоит следующий большой шаг: мы должны врачей скорой помощи поэтапно переместить туда, в приемные покои. Не в автомашине скорой помощи, а именно там в основном должны работать врачи неотложки по всем состояниям пациентов.
Мы должны понимать, что цель бригады “скорой помощи” – как можно скорее привезти больного в больницу.
Ну а для тех людей, которые без особой необходимости вызывают неотложку, надо вводить сооплату и штрафные санкции. Во многих странах эта мера работает. В этом году мы вводим понятие солидарной ответственности граждан за свое здоровье, в том числе и за то, что они нарушают стандарты и правила предоставления другим людям экстренной медицинской помощи. Почему за нарушение правил дорожного движения можно штрафовать, а за нарушение правил оказания экстренной помощи – нет? Понятно, пока люди не вполне готовы, но постепенно к этому будем двигаться.
Людей лечат врачи, а не администрация
– Весь план мероприятий по приемным покоям и реструктуризацию больниц нам с вами, коллеги, необходимо до конца года реализовать, – продолжил министр. – Сейчас пока, к примеру, если сюда в БСНП больной поступит с острым коронарным синдромом, нам потребуется приглашать специалистов извне. А если есть показания для экстренной ангиографии и стентирования, мы должны его куда-то перевозить. Я считаю, это неправильно. Например, в медицинских нормативах нет никаких отдельных центров, кардиологических, ревматологических. В них нет даже онкологических центров и роддомов, поскольку деление медицинской помощи на специальности, к сожалению, приводит к разрыву и отсутствию междисциплинарного подхода. Вы это прекрасно знаете. Сколько времени мы с вами проводим в ночных звонках друг другу с просьбой согласовать ту или иную консультацию? Я через это прошел и знаю.
Ради наших пациентов мы должны объединить больницы.
Фото Нэли САДЫКОВОЙ
Я считаю, что эта больница скорой неотложной помощи и кардиоцентр должны быть одним учреждением. Всегда так и было. Для чего объединять? Вот стоит многопрофильная центральная больница, и через забор – детская инфекционная. И когда возникает необходимость – начинается беготня врачей. Летом был менингит, я приезжал и видел, там пусто – здесь густо.
Когда нужна консультация и непонятный больной, мы начинаем звонить, вызывать. Что мешает убрать заборы и интегрировать? Здесь же не Петропавловск (с его морозами. – Авт.) и не столица, теплые переходы необязательно строить, просто в управлении объединить.
Поступают больные со смешанной патологией, или мы начинаем разбирать случаи детской или материнской смертности – всё упирается в одно: не оказалось специалиста, потребовалось время, чтобы он пришел. А времени нет – все происходит в минуты и секунды. Поэтому был принят такой стандарт. Вы же все ездите за границу, видите, как больницы работают. Там нет ни инфекционных, ни кардиологических. Вот я был в Турции в Анкаре, там клиника на 3 700 коек, можете себе представить! И один главврач справляется. При желании это все больницы Алматы можно объединить в одну такой же мощности.
Поэтому хочу поговорить об расходах. У нас множество главврачей и переполненный штат административного персонала. Мы хотим сэкономить на этом! Почему?
Со следующего года увеличится финансирование. 400 миллиардов тенге дополнительно вольется в систему к нынешним 1 триллиону 100 миллионам. Это очень существенная, порядка 30 процентов, добавка. Эти деньги мы направим на рост зарплат хирургическим службам, на повышение объемов клиник, где у нас очереди, на покрытие новых услуг по реабилитации и паллиативной помощи. Но мы не направим их на содержание административного персонала! В Казахстане руководителям медицинских организаций выгоден дефицит врачей
Вот смотрите: центральная городская больница Алматы – 5 заместителей у главврача! Городской кардиологический центр – 6 заместителей! Клиническая больница № 1 – 5 заместителей, больница № 4 – 6 заместителей. Чего там замещать?..
Если у них по 6 заместителей, значит, они не справляются со своей работой?..
“На честном слове и на одном крыле”
– Мы в прошлом году во всех наших республиканских учреждениях сократили число замов до двух, в научных – до трех человек. Просто, “как ножом отрезали”, хотя там масштабы другие. И вы, Канат Дуйсенбаевич, это в вашей компетенции, возьмите завтра своим приказом и сократите. Сегодня все данные есть в базе информационной системы.
Каждый день я в министерстве могу онлайн видеть, сколько у вас средний оборот койки, средняя летальность, какая материнская, младенческая смертность, нагрузка на каждого врача и его зарплата…
Ну зачем столько заместителей, чтобы принимать решения? – обратился министр к руководителю управления здравоохранения города Алматы. – У нас всего 31 тысяча штатных единиц, из них 183 – заместители руководителя! Расходы на АУП (административно-управленческий персонал) составляют чуть ли не треть гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП). По моим данным, для южной столицы это – 75 миллиардов. Из них 24 миллиарда – на АУП! Треть всех денег. Это же немыслимо! Понятно, что там не только заместители, но и хозяйственный персонал. Но вот если из этих 24 миллиардов оставить лишь 4 миллиарда, а остальные 20 миллиардов направить на врачей, то каждый из них дополнительно к своей заработной плате может по 100 тысяч тенге в месяц получать!.. Простая арифметика.
Поэтому я не прошу – я требую, чтобы приказы министерства соблюдались неукоснительно. Мы не можем сказать, ребята, сегодня на этом самолете полетим с одним колесом, потому что у нас всего 50 процентов оснащенности. Этот самолет просто не выпустят в рейс!
При этом в больницах (где не хватает врачей и оборудования) мы работаем при 60-процентной (технической) и 80-процентной кадровой оснащенности. Но это небезопасно!
– Поэтому, если с вашей стороны ничего не будет предприниматься, будем просить комитет по контролю качества и безопасности товаров и услуг принимать меры в соответствии с законом. Штрафы, иски, вплоть до приостановки деятельности, – подытожил министр. – У нас все время частники жалуются, что мы их “закошмарили”. А на самом деле нужно обратить внимание на государственные организации. Мы там теряем очень много денег и эффективности.
Сегодня у нас в целом расходы на душу населения 300 долларов на человека в год, а, например, в Турции – 1 000 долларов. В три раза больше они тратят на лечение своих граждан.
Правда при этом у нас практически одинаковые показатели материнской и младенческой смертности, но это благодаря нашей с вами интенсивной работе. То есть мы в три раза дешевле всё делаем. Но невозможно так постоянно жить, уже всё трескается и расходится по швам! Сейчас еще ОСМС даст нам дополнительно деньги, но это не будет увеличение в 2–3 раза! Мы, может быть, на 50 процентов вырастем. То есть главный вопрос – в том, как мы внутри эти деньги используем!
АЛМАТЫ