Не на страх, а на совесть
– Елжан Амантаевич, о системе медицинского страхования мы слышим очень давно. Разрешились проблемы?
– Сегодня мы на пороге исторического события: 1 января 2020 года внедряем систему Обязательного социального медицинского страхования (ОСМС). На днях правительство утвердило соответствующие пакеты медуслуг. А ранее вышел закон, где четко разделено, что для населения будет за счет государства, а что – за счет накоплений Фонда социального медицинского страхования (ФСМС).
Закон об ОСМС был принят в 2015 году. После этого не раз изменялся. Последний вариант так и называется: “О внесении изменений в ряд законопроектов по вопросам медицинского страхования”. Это связано со сложной подготовкой и дискуссиями в обществе, поскольку мы меняем не только механизмы страхования, но и базовые его принципы. И, чтобы обеспечить охват как можно большего количества людей бесплатной медицинской помощью, перенесли сроки.
Первоначально, в 2015 году, медстрахование предполагало, что основная часть услуг будет предоставляться за счет страховки ФСМС, а меньшая останется на гарантиях государства.
Но тогда бы получилось, что незастрахованные люди имели бы только минимум услуг и экстренную помощь в отличие от участников страховой системы. Конечно, это вызвало бурные дискуссии. Еще выяснилось, что таких потенциально незастрахованных, самозанятых граждан у нас около 2,7 миллиона человек!
Основной принцип социального страхования – когда государство берет на себя заботу об уязвимых слоях, которые не могут платить взносы, а наемные работники платят взносы вместе со своими работодателями. Но самозанятых, которые вообще не платят никаких налогов, у нас огромное количество! Мы же не можем оставить их за бортом. Тогда в 2017 году Елбасы поручил правительству: “Давайте разберемся, кто эти самозанятые? Что должно быть за счет государства, а что за счет страховки?”. И, думаю, это было мудрое решение, поскольку действительно пришлось пересмотреть ключевые решения. Без особой необходимости вызвал 03 – плати штраф: почему скорая едет так долго?
– Какие?
– Во-первых, была проведена работа по идентификации самозанятых. Выяснилось, что кто-то из этих 2,7 миллиона человек оказался из группы пенсионеров, кто‑то – из многодетных матерей, кто‑то – из среды предпринимателей. А кто-то действительно занимается частным извозом или торгует на рынке и нигде не зарегистрирован. Еще 770 тысяч человек числятся в нашей базе данных физических лиц, но мы пока их не нашли. Среди них есть и умершие, и выехавшие из страны, надо знать, кто эти люди. На днях в правительстве мы об этом докладывали, и премьер-министр дал поручение акимам регионов завершить эту работу.
Во-вторых, мы сохранили достаточно широкий гарантированный объем бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) для всех граждан, независимо от участия в страховании. Это соответствует принципам ООН о всеобщем охвате минимальными медуслугами, в первую очередь – первичной медико-санитарной помощью (ПМСП).
В пакет ГОБМП вошло также лечение основных, наиболее распространенных 30 групп заболеваний (70 процентов болезней), в том числе онкологии, диабета, туберкулеза и артериальной гипертензии, а также определенное бесплатное лекарственное обеспечение и вакцины.
Все 18,5 миллиона казахстанцев, включая оралманов и резидентов нашей страны, постоянно проживающих у нас, будут получать этот гарантированный бесплатный перечень услуг.
За счет второго пакета (ОСМС), который предоставляется только застрахованным, мы сможем теперь решать вопросы, связанные с качеством и доступностью многих видов помощи, в которых испытываем проблемы. Например, это консультативно-диагностические услуги. Потребность в них велика, они достаточно дорогостоящие, требуют инвестиций. Поскольку прежде на них денег не хватало, мы планируем увеличить этот объем в 6 раз.
Существенно, почти в 3,5 раза, подняли финансирование реабилитационных услуг. Раньше просто выписывали людей из больниц, они шли в поликлиники и зачастую опять возвращались в больницы. Теперь у нас будет возможность их реабилитировать, и не только после инсультов, но и после операций на сердце, на суставах. Это долгожданная новая услуга.
Как минимум на 20 процентов планируем увеличить финансирование больниц.
Сейчас многие врачи жалуются, что вынуждены экономить на питании, на лекарствах, на перчатках, изделиях медицинского назначения и, самое страшное, на зарплате. И это напрямую отражается на качестве.
Понятно, если нет должной оплаты труда, то, достигая определенного опыта, специалист, который так необходим в больнице, уходит из нее. Наша задача – удержать их.
Где пациент, там и деньги
– Сегодня мы говорим врачам, покинувшим государственные медучреждения: “Окей, вы работаете в частной клинике? Тогда давайте свои услуги будете предлагать не за наличный расчет, а “продавать” фонду”, – продолжает министр. – Частники хотят развивать бизнес и вернуть инвестиции. И гораздо выгоднее продавать свои услуги фонду, иначе человек, который придет к ним, скажет: “О, такая высокая у вас цена!” – развернется и уйдет. А если придет в клинику и за него заплатит фонд, он останется там на лечение. Соответственно, сотрудничество с ФСМС выгодно и частным клиникам, и населению, поскольку там, как правило, выше комфорт и уровень обслуживания, и государству – поскольку таким образом более эффективно используются средства, растет конкуренция между поставщиками и в конечном итоге повышается качество.
– А тендеры тоже останутся?
– По закупу услуг наша позиция такова: это должно быть максимально автоматизированное и прозрачное распределение госзаказа между поставщиками. Непростая задача!
Есть исторически сложившиеся мощности государственных клиник, которые очень туго пристраиваются к рынку. К примеру, если пациент уходит от них, койки начинают пустовать, они пытаются их хоть как-то заполнить, вместо того чтобы оптимизировать и открыть какие-то новые сервисы. То есть баталия идет между государственным и частным сектором. Вот сейчас в Алматы существенно уменьшилось финансирование государственных клиник. Но общий объем денег, которые мы выделяем на южную столицу, растет. Просто происходит их переток в частный сектор.
В этом году отбор поставщиков будет идти онлайн. Любой сможет увидеть, кто на какие услуги претендует.
Очень важная процедура прикрепления тоже проходит в Интернете. И большие у нас ожидания, когда в марте следующего года мы запустим систему электронных паспортов. Тогда человек сможет увидеть всю информацию о своем здоровье, медуслугах и лекарствах. В оценку качества медицинских услуг будет вовлечено уже и население. И эту информацию мы будем ставить во главу угла при распределении объемов.
Вот, скажем, обращаются к нам две клиники Алматы – государственная и частная. И просят заказ, например, на операции по удалению желчного пузыря. У одной 100 коек и у другой. А пациентов всего 150. И тут мы учитываем историческую загрузку и каждый месяц оцениваем, как они работают, какие были жалобы на эти клиники. Еще в автоматическом режиме идет учет: нет ли задержек, чрезмерного пребывания пациентов, нет ли осложнений, повторных поступлений. Вся эта информация анализируется, и комиссия принимает решение.
Главное же, что нам требуется сейчас – больше врачей общей практики (ВОП)! Поэтому увеличиваем на 30 процентов финансирование поликлиник.
К сожалению, устоялась не совсем правильная система, когда мы хотим получать больше услуг узких специалистов: невропатологов, эндокринологов, кардиологов. На самом деле в большинстве случаев они не нужны.
Вот идет человек к кардиологу, тот назначает одно, к гастроэнтерологу – тот прописывает другое, не зная, что сделал предыдущий врач. А организм человека – это единое целое. И врач общей практики – именно тот человек, который должен давать правильную общую тактику лечения, диету, физическую активность. Истинные узкие специалисты нужны в больницах, когда дело касается тяжелых форм заболеваний и постановки сложных диагнозов. 90 процентов проблем со здоровьем можно решить на уровне первичного звена. Поэтому большая стратегия развития нашего здравоохранения – вкладывать в первичку.
Быть больницам большими и многопрофильными
– Еще у нас сформировалась система из отдельных кардиологических, хирургических, онкологических больниц, – продолжает Биртанов. – А когда человеку нужно оказать комплексную помощь, начинаем искать этих специалистов, договариваться, собирать консилиумы. Но в современном мире в развитых странах все больницы многопрофильные. Поэтому и мы приняли такой стандарт. За прошлый год 90 больниц укрупнили до 30 без сокращения количества коек. Это позволило улучшить качество помощи. Вот пример: тяжелая беременная женщина с пороком сердца. Ей одновременно надо сделать кесарево сечение и тут же – кардиохирургическую операцию. В обычном роддоме это невозможно. Как это сделать? Только в многопрофильной клинике.
По поводу врачей общей практики скажу: сейчас у каждого человека есть свой постоянный доктор. У вас, и у меня. Нужно ходить к этому врачу! Мы освободили его от лишней нагрузки.
Он должен знать всё о вас, о вашей семье, обо всех ваших болезнях. Он должен помогать вам, управлять вашим здоровьем! Он же собирает информацию от эндокринолога, кардиолога и прочих специалистов и отвечает за вас.
Сейчас мы внедряем такую программу управления заболеваниями (ПУЗ). В этом смысл реформы. Хотя это не реформа даже. Такой подход существовал всегда. Весь мир внедряет у себя эти принципы начиная с 1978 года, когда врачи всех стран мира собрались в Алматы и подписали историческую Декларацию о первичной медико-санитарной помощи. Просто со временем рынок начал бурно развиваться, появились всевозможные частные клиники и узкие специалисты, которые стали тянуть на себя людей. А лечение при таком раскладе разрывается. И получается, что ходит среднестатистический пожилой человек с целым букетом заболеваний по клиникам, у него три-четыре листа назначений, и лечится бесконечно!..
В шаговой доступности
– Что будем предпринимать?..
– Надо увеличивать число врачей общей практики, – уверен министр. – На сегодняшний день в организациях ПМСП 7,1 тысячи ВОП работают на 8,2 тысячи участков. Дефицит составляет 1 100 врачей. Суть в том, чтобы снизить нагрузку. Сегодня один врач ведет 3–4 тысячи пациентов. Это слишком много, и он не может качественно оказывать первичную помощь. Смысл создания дополнительного количества участков в том, чтобы на каждого ВОП приходилось не более 1 700 человек. Именно о таком интегрированном подходе на уровне ПМСП говорят сегодня все ученые мира. И это самое экономически эффективное решение и для человека, и для государства.
Для решения проблемы с 2019 года мы внедрили обязательную трехлетнюю отработку для выпускников интернатуры, которые отучились за счет государственного гранта. Также в текущем году запускается программа персонального распределения выпускников, которая позволит закрепить специалистов на рабочих местах. В целом, по нашим расчетам, уже в этом году около 800 ВОП приступят к работе, что позволит значительно снизить нагрузку.
При этом участковые медработники должны быть расположены в шаговой доступности.
Мы хотим, чтобы человек мог как можно быстрее попасть к своему врачу. Его кабинет, центр первичной медицинской помощи, может находиться на 1-м этаже здания, жилого комплекса, чтобы не приходилось далеко ехать.
Существует большая программа разукрупнения поликлиник. И каждый акимат берет на себя обязательство открыть больше медицинских пунктов. Порядка тысячи таких объектов должны быть открыты до 2025 года по всему Казахстану. В основном на селе. Сегодня человеку пока в среднем требуется около 40 минут, чтобы попасть к своему врачу. Мы хотим сократить это время до 20 минут.
Оставаться здоровым чаще всего довольно просто!
– Почему спирт и настойку боярышника в аптеках отпускают по рецепту?
– Надо понимать, что спирт – это химическое вещество. Он применяется с определенной целью, а не как напиток, который легко можно приобрести в аптеке в любое время. Поэтому наши фармацевты и приняли такое решение. Безрецептурные препараты – это те, которые человек может применять без особого риска и при частых симптомах: симптомах простуды, аллергических реакциях, кожном зуде… Но кожные проявления могут быть симптомом многих заболеваний. И в каких-то случаях настойка боярышника не поможет, а лишь ухудшит состояние. Нет проблем получить спирт или другие лекарства. Надо всего лишь сходить к врачу и посоветоваться. Он примет решение, возьмет на себя ответственность, и вы их получите.
– А много ли жалоб поступает к вам от людей?
– Много. Больше всего в “Фейсбуке”. И я каждый день после работы стараюсь прочитывать их. Некоторые носят личный характер, а некоторые связаны со случаями коррупции или с халатностью медиков. Приходится “тегать” ответственных исполнителей в регионах, акимов, начальников управлений здравоохранения, своих подчиненных, чтобы они решили и доложили. Это работает. Единственное, что не все ответственные люди там присутствуют. Между тем на уровне министерства мы не должны заниматься проблемами, которые должны решать на местах. «Теперь людям можно просто ложиться и умирать?» — казахстанцы о ситуации в аптеках
– Как вам удается следить за собственным здоровьем?
– Я стараюсь. Хотя порой понимаю, что нужно уделять этому больше времени. Безусловно, фитнес, велосипед, плавание – это всё есть в моей жизни. На самом деле оставаться здоровым чаще всего довольно просто! Необязательно ходить в спортзал, можно заниматься обычной ходьбой, прогулками, соблюдать умеренное питание, воздерживаться от вредных привычек… Весь вопрос в том, как сам человек к этому относится. Сейчас в столице есть шикарная инфраструктура, например, для занятий велоспортом. Вот по воскресеньям с сыном катаемся…
P. S. Прежде чем приступить к этой беседе, я напомнила Елжану Амантаевичу, что мы уже встречались с ним для интервью в начале нулевых годов, когда он служил завотделением токсикологии больницы скорой помощи…
– Золотое было время! – воскликнул Биртанов.
– Почему золотое? – удивилась я.
– Потому что молодые были! Жизнь людям спасали!
АЛМАТЫ