В нашей республике сфера охраны здоровья претерпела немало реформ, и каждая из них щедро оплачивалась налогоплательщиками страны. Расходы государственного бюджета на здравоохранение выросли с 731 миллиарда тенге в 2012 году до 1 триллиона 016 миллиардов тенге в 2016 году.
Отремонтированы старые и построены новые больницы, закуплено современное дорогое оборудование, ежегодно закупается внушительный объем лекарств и медицинских изделий на сумму более 100 миллиардов тенге. Повысился уровень жизни казахстанцев, увеличилась продолжительность их жизни. Ощутимый прогресс достигнут в борьбе с некоторыми заболеваниями.
Но можем ли мы утверждать, что все затраты государства адекватно отразились на качестве медицинских услуг? Итоги социологических опросов указывают на то, что значительная часть казахстанцев все еще не удовлетворена объемами и качеством этих услуг. Недовольны своим положением и рядовые сотрудники медицинских учреждений.
В чем причина низкой эффективности инвестиций в здравоохранение?
Одной из главных причин является нерациональное использование средств ввиду несовершенства системы управления, планирования и финансирования отрасли:
1. Действующая система администрирования здравоохранения сложная, дорогостоящая и громоздкая. До медицинских учреждений деньги доходят, пройдя сито различных государственных и местных органов управления, в ощутимо урезанном виде. Детальный анализ всего бюджетного процесса показал, что из всего объема средств, выделяемых на здравоохранение, непосредственно на лечение болезней остается в среднем от 15 процентов до 30 процентов! Таким образом, интересы и чаяния пациента – на последнем месте во всей этой сложной “пищевой цепочке”. Медицинским организациям приходится тесниться в очереди за очередной порцией финансирования. Наличие коррупции и субъективного фактора при распределении денег приводит к неравномерному финансированию регионов и самих больниц, а значит, к деформации всей системы. Недостаток же средств на лечение медикам приходится компенсировать за счет самих пациентов.
В таких условиях о долгосрочной стратегии и планировании бюджета развития региональных служб охраны здоровья говорить не приходится.
2. Наша система образования практически не готовила профессиональных управленцев для здравоохранения. До сих пор имеет место заблуждение, что хороший врач способен быть и хорошим руководителем предприятия. За редким исключением этот подход не работает: управление требует полной отдачи знаний, времени и сил так же, как и лечебная деятельность. Оба эти занятия совмещать на высоком профессиональном уровне крайне сложно. В итоге проигрывает и медицинская организация, и пациент.
3. Подготовка медицинских кадров также оставляет желать лучшего – методики обучения, подходы к лечению болезней, квалификационные требования к преподавателям нуждаются в обновлении. Усугубляет положение и коммерциализация учебных заведений. Торговля дипломами способна нанести непоправимый ущерб здоровью всей нации, интересам государства.
4. За предшествующий период произошел перекос в финансировании в рамках ГОБМП поликлиник и больниц в пользу последних. Доля больничного коечного фонда сильно выросла за прошедшие годы. А доля поликлинической помощи неуклонно снижалась. Заработная плата медицинского персонала в стационарах выше, они лучше оснащены медицинским оборудованием и лекарствами, размер оплаты услуг тоже значительно выше. Поэтому чиновникам от медицины и врачам экономически выгоднее работать в стационарах, множить число больничного населения, так как государство щедро оплачивает именно койко-место. Отсюда и случаи гипердиагностики, назначение хирургических операций там, где в этом нет надобности, длительное содержание пациентов на больничной койке. А там, где пациентов недостаточно, в ход идут так называемые “мертвые души”, приписки, подлог, обман…
В результате отстали в своем развитии первичная медико-санитарная помощь и профилактика, возросло число людей с хроническими заболеваниями. Люди обращаются за помощью, когда очень сильно “припекло” – на поздней стадии болезни, и порой медицина бывает бессильна помочь кардинально.
5. Отсутствие взаимосвязи между качеством работы и материальным вознаграждением отражается и на подборе кадров, и на качестве управления медицинскими организациями. На первом месте не квалификация врача или медсестры, а личные связи, телефонное право и т. д. В результате мы видим раздутые штатные расписания, завышенные статьи расходов.
Отсутствие дифференцированной оплаты труда врача вымывает из системы лучшие кадры. Зарплата врача и медсестры не привязана к трудовым нагрузкам, к эффективности лечения людей. К тому же несовершенна и система оценки их труда. Установленные нормативы трудозатрат не выдерживают никакой критики. Они не привязаны к условиям труда, степени оснащенности клиник.
6. Так называемые “индикаторы” эффективности лечебной работы заставляют врачей подменять диагнозы, скрывать реальное положение дел. Добросовестное выявление болезней и превышение заданных количественных показателей наказываются штрафами. Это как раз тот случай, когда говорят: “болезнь загоняется внутрь”. Сокрытие реального уровня заболеваний должно квалифицироваться как должностное преступление, так как люди, нуждающиеся в помощи, недополучают ее – ведь по бумагам проблем таких не существует, следовательно, и нет необходимого финансирования. Преступниками в этом случае являются чиновники от медицины, которые “рисуют” такие показатели и вынуждают всю систему заниматься самообманом.
7. На программу “Электронное здравоохранение” с 2006 по 2015 год было выделено 12 миллиардов тенге. На сегодня система электронного здравоохранения представляет собой отдельные лоскутья так и не сшитого одеяла – она состоит из не связанных между собой и далеких от совершенства систем. Это “новшество” не облегчило, а значительно усложнило жизнь врачам. От них теперь требуется и электронная, и бумажная отчетность, она забирает львиную долю драгоценного времени, которое могло бы быть уделено больным. Министерство не отменило бумажную отчетность, так как не доверяет своей информационной системе, но при этом продолжает выделять значительные средства на ее поддержание. Медицинские организации слабо оснащены Интернетом и компьютерами, и в этих условиях они вынуждены предпринимать героические усилия, чтобы соответствовать требованиям министерства. Сама система отчетности нуждается в оптимизации и упрощении.
8. Гарантированное бюджетное финансирование развращает и расхолаживает – ведь нет нужды напрягаться, экономить, стремиться быть лучшим, соревноваться с теми, кто лучше работает. Главное – вовремя потратить (“освоить”) выделенные средства. А экономия наказывается сокращением финансирования на сумму сэкономленных средств…
9. Отечественная медицина до сих пор находится в плену отживших свой век отраслевых стандартов, что приводит к удорожанию стоимости услуг, искусственному увеличению числа лечебных процедур. Ведь каждый шаг оплачивается государством – сдача анализов, прохождение тестов (рентген, УЗИ и прочее), посещение врачей (чем больше, тем лучше). В целом это осложняет жизнь пациентам, врачам и увеличивает нагрузку на государственный и местный бюджеты.
Все эти недостатки в системе управления, планирования и финансирования мешают дальнейшему развитию отрасли. Старая система, оказавшаяся на редкость живучей, все эти годы “перемалывала” в своих “жерновах” нововведения и подстраивала их под свое понимание “перспектив” отрасли. Потому-то все и “получалось как всегда”… Реформы внедрялись крайне медленно, несмотря на увеличение финансирования, средств хронически не хватало и не хватает, а в государственном секторе “бесплатного” здравоохранения растет доля теневой медицины и так называемых “неформальных” платежей.
Частник лучше?
Несмотря на отсутствие системной поддержки со стороны государства все эти годы развивалась частная медицина, которая доказала свою эффективность и жизнеспособность.
Глава государства поставил задачу разгосударствления государственных активов, активного привлечения частного сектора к решению государственных задач через государственно-частное партнерство, внедрение принципов корпоративного управления.
Настоящий хозяин в любом деле прежде всего думает о выгодной продаже своего товара или услуги, что требует высокого качества и того и другого, борьбы за клиента. Чтобы быть конкурентоспособным, необходимо удешевлять себестоимость товара, активно следить за всеми новыми веяниями, внедрять новые технологии, искать новые ниши для бизнеса. Так работает бизнес во всем мире. Награда за труды – высокая прибыль, благодарность клиентов, а для государства – налоги и высокое качество жизни для граждан. Да, частник – лучше, он хороший хозяин.
Поэтому в новых условиях мы должны по-новому взглянуть на опыт частного сектора в данной сфере, поощрять его через систему законодательного и финансового стимулирования, что позволит оптимизировать расходы и повысить качество услуг.
Внедрение медицинского страхования поднимет взаимоотношения государства и бизнеса в сфере медицины на новый уровень развития.
Демография и немного статистики
Уровень жизни граждан повысился за эти годы, несмотря на два величайших в мире экономических кризиса, больно ударивших и по нашей экономике. Рост рождаемости и продолжительности жизни доказывает это. Вместе с тем растут потребности людей, меняется их понимание качества жизни. Мировая медицина переживает подъем: появляются новые открытия, технологии, инновационные методики, дорогостоящие, но весьма эффективные лекарства. Эти положительные изменения указывают на то, что дальнейшее развитие системы здравоохранения будет требовать большего финансирования. И это глобальная тенденция.
Ожидания граждан растут на фоне трех относительно “неблагоприятных” факторов:
– Доходная часть экономики еще не позволяет в полной мере обеспечивать возрастающие потребности людей.
– Население страны, несмотря на рост рождаемости, имеет тенденцию к старению. Если в 2014 году доля лиц старше 65 лет составляла 6,5 процента от общей численности населения страны, то сегодня этот показатель ближе к 7 процентам, а к 2030 году достигнет более 11 процентов. Мировая практика показывает: если доля пожилых лиц в стране доходит до 25 процентов населения, то на их медицинское обеспечение будет направлено более 45 процентов всех затрат на систему здравоохранения. То есть чем больше пожилых людей, тем выше расходы на здравоохранение.
– Неблагоприятная ситуация складывается и на рынке труда. На каждого казахстанского пенсионера (около 2 миллионов человек) приходится более трех наемных работников (6,5 миллиона наемных работников). По стандартам ОЭСР это считается хорошим показателем. Но если данное количество наемных работников соотнести со всей численностью неработающего населения (дети, инвалиды, пенсионеры и т. д.), то на каждого наемного работника приходится 1,54 человека неработающего населения. В этих условиях напрашиваются два вывода: либо надо сократить расходы, либо увеличить налоговую нагрузку.
Где брать средства? Кто платит? Когда? Сколько?
Мы выбрали второе. В рассматриваемых условиях мера мягкая и необходимая. Внедрение медицинского страхования предполагает незначительное увеличение налога. Нагрузка будет распределена между государством, работодателем и работником в разных пропорциях.
Результат реформы будет в значительной мере зависеть от успеха таких шагов, как:
1. Внедрение принципа солидарной ответственности государства, работодателя и работника. Переход к системе обязательного медицинского страхования начнется уже скоро. Суть реформы проста: медицинское обеспечение граждан трудоспособного возраста будет осуществляться за счет государства, работодателей и в меньшей степени – за счет самих работников.
Государство будет по-прежнему оплачивать весь объем гарантированной бесплатной медицинской помощи – скорая помощь и санитарная авиация, экстренная медицинская помощь, вакцинация и лечение социально значимых заболеваний, таких как туберкулез, диабет, онкология, гепатиты, психические расстройства и т. д. Кроме того, государство возьмет на себя финансирование важных медицинских услуг, не входящих в гарантированный объем бесплатной медицинской помощи (первичная медико-санитарная помощь, плановые операции…). Эти услуги войдут в пакет медицинского страхования социально уязвимых слоев населения, а это 9,8 миллиона человек. В их числе пенсионеры, инвалиды, дети всех возрастов, в том числе студенты высших учебных заведений – всего 15 категорий граждан. На каждого из них из бюджета будет ежемесячно выделяться сумма, равная 7 процентам от среднемесячной зарплаты. Здравоохранение, образование и социальная защита — привычный женский мир — Дарига Назарбаева
Работодатели будут с 2017 года перечислять 2 процента с увеличением до 5 процентов в 2020 году от среднемесячных доходов работников.
Работники начнут платить за медицинское страхование лишь в 2019 году – 1 процент от зарплаты и 2 процента с 2020 года.
Участие в инвестициях в здоровье граждан со стороны работников и работодателей – это общемировая практика, обязательная часть трудового договора в развитых странах на протяжении десятилетий.
2. Вовлечение в эту систему “самозанятого” населения через предоставление им возможности приобретения страхового полиса по льготным ценам. К категории “самозанятых” принято относить 2,1 миллиона граждан, которые не зарегистрированы как безработные, не являются официально нанятыми на работу, не платят налоги, не делают отчисления в фонд социального страхования и в пенсионный фонд, но при этом активно пользуются услугами социальной сферы: получают пособия, медицинские услуги, обучают детей в школах. Услуги же эти оплачиваются добросовестными налогоплательщиками.
3. Развитие частного добровольного медицинского страхования, которое может гарантировать получение большего спектра услуг на более высоком уровне, так же важно, как и развитие обязательного страхования. Ни одно государство в мире не в состоянии из бюджетных источников на 100 процентов обеспечить население всеми медицинскими услугами. Все разговоры на эту тему не более чем утопия или безответственный популизм. Государству необходимо продумать политику поощрения добровольного страхования.
4. Усиление работы по профилактике заболеваний:
– приоритетное развитие поликлинической помощи;
– укрепление роли врачей общей практики и семейных врачей;
– тотальная пропаганда здорового образа жизни, внедрение культа здоровья и красоты;
– воспитание с детства любви к здоровому питанию и спорту, повышение роли школьных врачей и медицинских кабинетов.
В эту важную деятельность необходимо вовлечь всю систему здравоохранения, образования, культуры, спорта, профсоюзы, трудовые коллективы, средства массовой информации, социальные сети и некоммерческие организации, все общество в целом.
Предлагаемые профилактические меры и амбулаторно-поликлинические услуги оздоровят население, сократят количество людей, страдающих хроническими заболеваниями, сократят количество дорогостоящих больничных коек и в целом рационализируют расходы на здравоохранение. Развитые страны успешно проходят этот путь, и нам нужно перенимать у них этот опыт.
Как добиться желаемого результата?
Медицинское страхование само по себе – не панацея. Для того чтобы страхование отвечало ожиданиям казахстанцев, необходимо “перезагрузить” всю систему управления здравоохранением и в кратчайшие сроки принять следующие меры:
1. Внедрить принципы корпоративного управления во всех медицинских организациях и переформатировать работу самого министерства здравоохранения и социального развития в соответствии с новыми требованиями. Всем чиновникам, руководителям больниц и поликлиник необходимо будет пройти курсы информатизации и предпринимательства, освоить такие понятия, как проектный менеджмент, бизнес-процессы, бизнес-план, управление рисками, управление активами и потоками наличных средств – в общем, все то, без чего немыслим сегодня успех. Управлять по-прежнему (распределяй и осваивай) в системе координат медицинского страхования не получится.
2. Провести информатизацию и автоматизацию всех бизнес-процессов системы здравоохранения – ключевая мера в работе по внедрению новой системы. Без информатизации страхование обречено на провал. Информационная система должна соединить в единую базу данных само министерство, ФОСМС, акиматы, медицинские учреждения, аптечную сеть, склады хранения лекарств, электронные медицинские карты граждан республики, обеспечить обратную связь с населением. Эта информация позволит в постоянном режиме отслеживать все процессы, своевременно реагировать на проблемы и принимать необходимые решения.
3. Обновить стандарты и нормативную базу. На сегодня это “ахиллесова пята” всех министерств. Она во многом тормозит развитие отраслей, позволяет “спускать на тормозах” принимаемые руководством страны решения.
4. Пересмотреть действующую систему контроля, мониторинга, аккредитации, аттестации и т. д. Она громоздкая, непрозрачная, коррумпированная и для охраны здоровья людей не просто бесполезная, но и опасная. Новые подходы должны базироваться на принципах независимости, анонимности, прозрачности, предупреждения и профилактики.
5. Модернизировать медицинские институты и колледжи, внедрить международные требования к системе подготовки кадров. В конечном счете именно врач – центральная фигура всей системы здравоохранения, именно он непосредственно общается с пациентами, и именно через него люди воспринимают, оценивают работу отрасли и государственного аппарата в целом. Врач должен быть высокообразованным, знающим свое дело высокооплачиваемым специалистом, занимающимся не только лечебной работой, но и наукой, подготовкой молодых специалистов.
6. Внедрить открытую конкурентную систему подбора управленческих и профессиональных кадров. Квалификационные требования к руководителям и специалистам должны соответствовать велению времени.
7. Стимулировать и поощрять развитие саморегулируемых профессиональных объединений, которые будут заниматься вопросами оценки квалификации врачей и медсестер, а также качества услуг.
8. Разработать внятные и строгие критерии как к работе Фонда обязательного социального медицинского страхования, так и к медицинским организациям, желающим работать по контракту с ним. Правила игры для всех участников рынка медицинских услуг, независимо от формы собственности, должны быть стабильны, едины и понятны. Их взаимоотношения должны строиться на рыночных началах.
9. Провести инвентаризацию всех государственных лечебниц и планомерно привести их материально-техническое оснащение в соответствие с требованиями Фонда медицинского страхования.
10. Постоянно обновлять Клинические протоколы в соответствии с новыми открытиями медицинской науки. Внедрить прозрачную тарифную систему. От этой исключительно важной меры будет во многом зависеть успех страхования.
11. Навести порядок на рынке лекарственных средств, ужесточить требования к их качеству, возродить фармакологический надзор в медицинских организациях с тем, чтобы своевременно выявлять и исключать из протоколов неэффективные и порой наносящие вред здоровью лекарства.
12. Передать медицинские организации (за исключением стратегически важных) в конкурентную среду через систему доверительного управления или приватизацию на выгодных для государства условиях: неизменность целевого назначения медицинского объекта, новый собственник или доверенный управляющий должны быть профессионалами в данной сфере, иметь опыт в организации и управлении, взять на себя четкие инвестиционные обязательства в соответствии с региональными потребностями, то есть инвестировать свои средства, а не выкачивать их из организации. Государство также должно регламентировать норму рентабельности учреждений медицины, учитывая их социальную составляющую.
13. Навести порядок на рынке лекарственных средств и аптечного бизнеса с целью снижения цен на лекарства, борьбы с фальшивой продукцией. Аптеки следует рассматривать как неотъемлемую часть системы здравоохранения, регулируемую через жесткие и справедливые правила.
Медицинское страхование – наиболее проверенный и распространенный инструмент взаимодействия государства и частного бизнеса в сфере охраны здоровья. По сути, оно означает внедрение принципа подушевого финансирования, когда каждый гражданин, хозяин своего страхового полиса, становится хозяином положения, так как получает возможность выбирать врача и медицинское учреждение. Клиники и больницы будут вынуждены бороться за пациентов, привлекая на работу лучших врачей, проводя качественное лечение, сокращая свои расходы и, как следствие, хорошо зарабатывать.
Становление системы медицинского страхования – это процесс сложный и длительный во времени. Практически всем участникам системы страхования предстоит учиться жить и работать в новых условиях. Переходный период не обещает быть легким. Практика будет постоянно вносить свои коррективы. Идеального рецепта ни у кого нет. Но и мириться с нынешним состоянием дел в отрасли больше нельзя. Дело сдвинется, если в результате всех этих преобразований центральными фигурами системы станут Врач и Пациент.
Дарига НАЗАРБАЕВА, депутат сената парламента РК