Но, как стало известно, те приписки, которые сейчас находят пользователи приложения “Damumed”, в эту статистику не вошли. То есть на самом деле липовых приемов, анализов и процедур пририсовано гораздо больше.
В Фонде медстрахования объяснили, кому выгодны приписки и как вернуть медицинскую страховку
Медицинское рисование
Напомню, по результатам проверки, медицинских услуг, внесенных поликлиниками в электронную базу, но так и не оказанных пациентам, набежало аж на 75 миллионов тенге. Это данные Фонда социального медстрахования за январь – июнь. Но в последний месяц пользователи приложения “Damumed” обнаружили сотни записей о приемах, на которых они не были, об анализах, которые они не сдавали, и операциях, которые им не делали. Многие из этих виртуальных медуслуг были оформлены в том же I полугодии.
– Не исключено, что выявляемые сейчас пользователями приложения “Damumed” неоказанные фактически медуслуги не вошли в неподтвержденные случаи, которые были выявлены фондом. Более точно по данному вопросу можно будет ответить после сопоставления данных, выявленных фондом и пользователями приложения “Damumed”, – так ситуацию прокомментировала “КАРАВАНУ” директор департамента НАО “Фонд социального медицинского страхования” Лаззат ШОМАНОВА. – Мониторинг экспертами проводится на базе информационной системы “Единая платежная система”, куда стягиваются данные из медицинских информационных систем поставщиков. То есть для эксперта фонда не имеет значения, в каких информационных системах работают поставщики.
В ФСМС подчеркивают: не все случаи, описываемые в соцсетях, являются фактически неоказанными услугами.
– Например, указываются приемы участкового врача или педиатра. При этом медпомощь этих врачей входит в так называемый подушевой норматив, который оплачивается поликлинике за каждого прикрепленного к ней пациента, вне зависимости от частоты обращений к ним. Получается, что никакой выгоды от “приписки” такого приема нет. Чаще всего в системе отражаются приглашения на плановые осмотры, прививки, на которые сам пациент либо идет, либо нет. Консультации же узких специалистов оказываются в рамках консультативно-диагностической помощи, но только после направления участкового врача. Оплата этих медицинских услуг уже производится по факту оказания услуги, – уточнила директор департамента.
В чем смысл приписок и кто в них заинтересован? Кто получает выгоду за фейковые приемы и процедуры? Лаззат Шоманова заверяет: у простого врача нет прямой выгоды от приписок, так как деньги за медуслуги идут не ему, а в медицинскую организацию.
– Выявленные факты внесенных, но неоказанных фактически услуг могут иметь разную причину: от желания показать нагрузку на медорганизацию до получения дополнительного финансирования, – делится мнением спикер. – Тот общественный контроль, который сейчас есть со стороны пациентов, с одной стороны, помогает фонду выявлять нарушения, с другой – дисциплинирует сами медорганизации. Поэтому ФСМС призывает население проверять свои данные в мобильных приложениях и сообщать в случае выявления несоответствий в фонд или его филиалы.
Из системы выпали
В приложении “Damumed” казахстанцы обнаружили не только многочисленные приписки. Для многих открытием стало то, что они больше не застрахованы. Вне системы медстрахования оказались даже те, кто взносы в ФСМС отчислял без сбоев.
– Если гражданин обнаружил, что является незастрахованным, но при этом он исправно делал взносы на ОСМС и не имеет задолженностей, можно подать обращение в Фонд социального медицинского страхования посредством мобильного приложения “Qoldau-24/7” с указанием своих данных. Сотрудники фонда проверят поступления и разберутся в причинах “выпадения” из системы, – говорит Лаззат Шоманова.
По ее словам, выпасть из системы медстрахования можно из-за задолженности.
– Часто сталкиваемся со случаями нерегулярных платежей в Фонд медстрахования, когда обратившийся гражданин сделал пару платежей в ЕСП и посчитал, что его должны застраховать на все 12 месяцев, либо начал в начале года отчислять как наемный работник, потом уволился, произошел перерыв в платежах, затем вышел на другую работу. Таким образом, в основной массе обращений по незастрахованности люди нерегулярно выплачивали свои взносы и отчисления в систему ОСМС, – пояснила спикер. – При выявлении задолженности ее нужно погасить в соответствии с категорией плательщика. К примеру, в качестве самостоятельного плательщика взнос составляет 2 125 тенге в месяц, или
5 процентов от 1 МЗП, ЕСП для городского жителя – 1 МРП, для сельского – 0,5 МРП.
Что касается льготников, выпавших из системы медстрахования, им предлагается получить временный статус застрахованных. Это можно сделать, обратившись в свою поликлинику, или самостоятельно – через мобильное приложение “Qoldau-24/7”.
В Фонде социального медстрахования заверяют: в оказании гарантированной государством бесплатной медицинской помощи казахстанцам не имеют права отказывать даже при отсутствии медстраховки. В пакет базовых услуг входят: скорая помощь (при необходимости – госпитализация), в поликлиниках – консультация у терапевта и у узких специалистов при наличии социально значимых и хронических заболеваний, лабораторные услуги, диагностика, лечение, вакцинация, скрининги, патронаж детей до 1 года, ведение беременности. В перечень бесплатных услуг входят также диагностика и лечение пациентов с основными хроническими, социально значимыми и острыми инфекционными заболеваниями, опасными для окружающих.
НУР-СУЛТАН