– Оперативное вмешательство в головной и спинной мозг человека, восстановление проводимости нервных волокон – это своего рода ювелирная работа в медицине. Откуда ведет свое начало нейрохирургия?
– Трепанацию черепа делали еще в Древнем Египте тысячелетия назад. О том, какие показания были к подобным операциям, мы не знаем. Единично опухоли, которые прорастали через кость и выступали в виде шишек на поверхности головы, стали удалять в XVIII–XIX веках. Хотя большинство этих пациентов так или иначе погибали от инфекционных осложнений, потому что не было антибиотиков и антисептиков, но хирурги все же пытались помочь страдающим от головных болей людям. Началом же современной нейрохирургии считается операция известного хирурга Рикмэна Гудли в 1884 году, который совместно с физиологом Александром Хагисом Беннетом удалил внутримозговую глиому без местных признаков опухоли. Они впервые поставили диагноз – опухоль головного мозга – при помощи клинической неврологической картины, когда она еще не проявилась внешне, и сделали трепанацию черепа больного, успешно удалив опухоль.
До 20–30-х годов прошлого века операции по удалению опухолей мозга выполняли хирурги общей практики без применения специальной оптики. И большинство из них по-прежнему заканчивалось печально. Но с открытием в середине XX века антибиотиков и применением специальных нейрохирургических инструментов, микроскопов нейрохирурги стали оперировать очень много. И сейчас, когда две главные задачи – анатомическая доступность и техническая возможность – уже решены, специалисты могут проникать в самую глубь мозга и добираться практически до любого его отдела.
Сначала делается трепанация – небольшое отверстие в черепной коробке, которое на медицинском сленге называется “форточка”, затем в глубине мозга производится операция, а потом аккуратно закрывают все обратно. И до 98 процентов наших больных после выписки идут домой на своих ногах. Я считаю, что это очень хороший результат, европейский уровень, к которому мы всегда стремились и которому, в принципе, соответствуем. Опухоли, которые раньше считались неоперабельными и при которых больные были обречены на медленное умирание дома, теперь успешно удаляются, и многие ситуации нам удается исправлять.
– Какие диагнозы поддаются такому хирургическому лечению?
– Доброкачественные опухоли менингиомы или астроцитомы на поверхности и в глубине мозга. За последние пятьдесят лет нейрохирургия шагнула далеко вперед. Но единственная опухоль, в отношении которой за эти годы не произошло никакого прогресса, – это глиобластома. Самая злая, четвертой степени злокачественности опухоль человеческого организма. Именно она и погубила известную российскую артистку Жанну Фриске. Несмотря на применение самых современных методик химио- и лучевой терапии, самых серьезных современных препаратов, цитостатиков, продолжительность жизни больных с глиобластомой в среднем не превышает одного года. Опухоль может возникать в любой части мозга, и бороться с ней радикально пока никто не научился.
К сожалению, около половины (52 процента) опухолей головного мозга относится как раз к таким глиобластомам. И сейчас их количество растет. В Казахстане в год появляется от 600 до 800 новых таких больных. Это около 11 человек на 100 тысяч населения. Даже когда опухоль, казалось бы, полностью удалена, все равно она прорастает в глубину мозга на 3–4 сантиметра. Опухолевые клетки обнаруживаются даже во внешне здоровом мозге. Тотально удалить их невозможно в принципе. Болезнь, как правило, снова быстро рецидивирует. Хотя у нас есть такие случаи, когда на 100 больных приходится один, который живет после ее удаления 10 и даже 20 лет. Мы наблюдаем за ними. Их у нас 3–4 человека. Это молодые люди, оперированные еще в детском возрасте. Они регулярно приходят к нам, проверяются, и, слава Богу, у них ничего не растет.
доктор медицинских наук Ермек ДЮСЕМБЕКОВ
Модельная внешность и чип в голове
– Но сама нейрохирургия касается не только опухолей?
– Да, сейчас у нас хорошо развивается, например, сосудистая нейрохирургия. Наши молодые хорошо подготовленные хирурги делают внутрисосудистые операции, не открывая головного мозга. А сейчас мы планируем развивать еще функциональную нейрохирургию. То есть сможем корректировать нарушения функций отделов головного мозга, например, такие тяжелые заболевания, как болезнь Паркинсона или нейрогенный мочевой пузырь. Сейчас больница закупает электроды и необходимое оборудование для этого, и два наших специалиста проходят обучение в Дубае.
– Но говорят, что болезнь Паркинсона неизлечима, поскольку вызывает отмирание клеток черного вещества мозга…
– Есть такая методика, при которой в нужное место головного мозга имплантируется электрод. Это такой программатор, который вызывает раздражение этого участка, и у человека исчезает дрожание конечностей, исчезает спастика (непроизвольное сокращение мышц вследствие нарушения проводимости нервных импульсов). Я считаю, что это высшая математика в нейрохирургии. То есть не делается никакой трепанации, крови нет совсем. Требуется лишь мастерство самого хирурга, и человек адаптируется социально.
Вообще существует много разновидностей спастических синдромов, когда человек как бы закручен винтом, и его мышцы в постоянном спастическом состоянии. Он не может ни сидеть, ни ходить, ни есть. А когда имплантируются электроды, он получает возможность сам себя обслуживать, нормально чувствовать.
Это феноменальные такие вещи, когда благодаря такой, казалось бы, незначительной операции – в нужное место вставили нужную маленькую деталь – мозг работает совсем по-другому.
– А были уже такие больные, которых таким образом излечили от паркинсонизма?
– Были в Астане. В Алматы, я думаю, мы через месяц тоже начнем. Для больных это будут бесплатные операции по госзаказу.
Еще в последнее время мы начали устранять такие косметические дефекты черепа, которые возникают после трепанации или после травм, когда удалена кость и на голове или лице появляются провалы или дырки в костной ткани. Пациенты обычно прикрывают их шапочками или платочками. По нашему заказу специалисты при помощи объемного компьютерного изображения создают свод черепа пациента и потом из специального пластика моделируют красивую и ровную пластину-протез. А мы во время операции укладываем ее, и у человека появляется нормальное симметричное лицо без косметических дефектов. В Казахстане это пока делаем только мы – в Алматы. В год оперируем до 12 человек после перенесенных черепно-мозговых травм, аварий и операций. И потом эта пластина становится даже крепче, чем кость, и остается с человеком на всю жизнь.
“Прозваниваем” нервные волокна
– В нашем спинальном отделении на 35 коек специалисты, используя самые современные стабилизирующие конструкции, лечат грыжи, переломы, травмы, опухоли позвоночника. И хоть при работе с головным мозгом, хоть с позвоночником мы используем самые современные технологии. Например, открыли головной мозг, а опухоль расположена в его глубине. Чтобы к ней подобраться, надо сделать разрез мозга. А там есть такие участки, которые отвечают, скажем, за двигательную функцию руки или ноги. Если их повредить, у человека будет парализована конечность. Так вот у нас есть специальные электроды, щупы, при помощи которых мы “прозваниваем” нервные волокна головного и спинного мозга и определяем, где резать нельзя. Чтобы после операции у человека сохранилась полная подвижность, не было неврологического дефицита и он мог на своих ногах спокойно идти домой. Такой нейромониторинг – обязательный стандарт для наших операций.
Есть специалисты, которые сшивают нервы. При помощи нейромониторинга они обнаруживают поврежденный участок нерва, затем берут кусочки нерва с других мест и делают такие вставки в поврежденном месте. Затем сшивают и прозванивают, проверяют проводимость. В этом плане мы очень много работаем.
– Почему же люди едут оперироваться за рубеж?
– Наверное, мало знают о том, что в Алматы есть высокоразвитая нейрохирургия. Едут куда-то в Корею, Китай. А ведь это может себе позволить не каждый. Вот и продают или закладывают квартиры, дома, в то время как могли бы обратиться к нам. А когда после Кореи, Китая, Израиля приезжают и лежат здесь в палатах с нашими больными, то удивляются, что все бесплатно. Например, у нас в отделении оперируется около 500 опухолей в год, сколько нигде в Казахстане. Мы обслуживаем юг страны, где самая большая плотность населения и где сосредоточена практически половина населения, соответственно много и больных людей. У нас тесные связи с клиниками Кызылорды, Шымкента, Тараза, Алматинской области, и при первой же возможности они отправляют больных к нам со сложными опухолями головного мозга, грыжами спинного мозга, сосудистыми заболеваниями, аневризмами (расширение сосуда вследствие повреждения), мальформациями (нарушения развития) головного мозга, обездвиженных после инсультов и с периферическими поражениями после травм. И мы восстанавливаем им двигательные и другие функции. А по порталу к нам вообще могут поступать люди из любой точки республики.
– Где вы обучаете сотрудников?
– В разных странах, география большая – от Литвы и России до Израиля и Германии. Кто-то по обмену опытом, кто-то самостоятельно платит и обучается. Остальные ездят по линии усовершенствования от минздрава. Я, например, за свой счет в Москве учился в 90-е годы, семь лет работал в Институте имени Бурденко, там и защищался.
Сейчас у нас есть современное оборудование: магниторезонансные и компьютерные томографы, лазерная установка, точная оптика, коагулятор, ультразвуковые отсосы. Есть навигационная система, при работе с которой мы видим опухоль на мониторе в объемном изображении, видим наш инструмент во время операции. Это позволяет сделать все максимально точно и не промахнуться.
Это раньше, когда не было такого оборудования, невропатологам и нейрохирургам было очень сложно оперировать. Все приходилось делать на ощупь. Тогда невропатолог вместо компьютерного томографа согласно клиническим показаниям указывал нейрохирургу, где предположительно ему надо делать разрез. Из-за таких сложностей и операций по удалению опухолей делали мало. А когда появилась новая совершенная техника, улучшилась диагностика, увеличилось и количество операций.
Ну зачем вам вторая голова?
– Я слышала, что вы делаете даже какие-то уникальные вещи…
– Мы удаляем опухоли таких огромных размеров, за которые нигде стараются не браться. Те же менингиомы, или внутримозговые опухоли. Например, на Западе таких больных никогда в жизни не видели. Просто у нас люди ходят до последнего. Не идут к врачу, пока не упадут. А приходит, у него уже опухоль, как вторая голова, выросла. Спрашиваешь: а где вы раньше были? – Ну, был занят… Чаще всего такие пациенты приезжают из Южного Казахстана, когда уже один глаз ослеп, одно ухо оглохло и все остальное забито опухолью. Такие операции у нас порой до 12 часов длятся, по три литра крови мы переливаем. Это не операция, а борьба за жизнь. Бывает, что убираем опухоль, и восстанавливаются зрение и слух. Вот такой у нас народ.
– А чего вам не хватает до полного совершенства?
– Конечно, хотелось бы нам иметь еще, например, МРТ-трактографию. Это аппарат, который прослеживает тракты – пути, по которым нервные импульсы проходят от коры головного к спинному мозгу. Тогда можно видеть, как опухоль внутри головы оттесняет эти тракты в сторону, как к ней можно подобраться кратчайшим путем. Вот это было бы здорово! Иметь микроскоп с возможностью флуоресцентного освещения раны. Тогда при введении контрастного вещества во время операции можно включать флуоресцентный свет и видеть еще остатки опухоли. Но это уже оборудование суперкласса. Пока мы довольствуемся тем, что есть, хотя просим и заказываем.
– А что можете порекомендовать людям, чтобы они могли избежать таких осложнений?
– Сейчас все больше и больше появляется у нас магнитно-резонансных и компьютерных томографов, другого оборудования, поэтому при первой же возможности надо просто делать снимки, как только что-то не нравится в организме: кружится или болит голова, есть неприятные ощущения, слуховые или зрительные галлюцинации. Сейчас эти обследования общедоступны. И тогда все будет сделано вовремя.
Музыкальная пуля
Среди нейрохирургов рассказывают одну историю, как в музее Института имени Бурденко в Москве появился любопытный документ с визой Иосифа Сталина.
Однажды после войны в эту клинику пришел известный композитор – у него в левой височной доле головы застряла пуля. Она постоянно плавала от лба к затылку. Когда он ложился спать на левый бок, она подплывала к виску, а эта доля отвечает за музыкальный слух, и у него в голове появлялись слуховые галлюцинации. Так он, лежа на левом боку, сочинял свои симфонии. А потом, когда это постоянное движение пули ему надоело, он пришел в Институт имени Бурденко и попросил удалить ее. Директор института Егоров написал запрос Сталину: “Иосиф Виссарионович, к нам пришел композитор, просит убрать пулю из головы. Но если мы пулю у него уберем, он перестанет писать симфонии, потому что эти слуховые галлюцинации у него исчезнут”. И Сталин своей рукой поставил визу на этот запрос: “Пулю не трогать, стране нужны композиторы”. Так всю жизнь композитору и пришлось ходить с этой пулей в голове.