Об этом в интервью «Каравану» рассказал Данияр Калиев, директор ТОО «Медицинский центр iClinic».
— Добрый день, Данияр. Вы считаете, что в нынешнем виде ФСМС не может работать, поэтому регулярно происходят задержки в оплате работы больниц и клиник. Поясните, что, по вашему мнению, происходит в отрасли?
— В свое время я работал директором департамента государственного управления в Национальном аналитическом центре при правительстве и Национальном Банке. Это был мозговой центр всех реформ, которые проводились в стране с 2009 до 2016 год. Мы занимались административной реформой и социальной политикой, включая здравоохранение, образование и социальную защиту.
Я участвовал в подготовке посланий президента, многих государственных программ, предвыборной программы «100 шагов». Также мы участвовали в работе по подготовке самых первых проектов по внедрению ОСМС, поэтому я хорошо помню, какие цели ставились и какая была идеология в самом начале. И могу оценить, что предполагалось и что получилось.
Я считаю, что социальное медицинское страхование – правильный формат. Альтернативы у него нет. Любой, кто будет предлагать возврат к бюджетной системе или, наоборот, создание частных страховых фондов — это вредитель, который вредит интересам страны и здоровью нации.
Фото — Айдар Калиев
— Тогда ФСМС отвечает этим требованиям.
— Нам надо вернуться к двум базовым идеям. Первое: здоровые платят за больных, а богатые за бедных. В этом сама идея социального страхования. У нее есть важное правило – тот, кто не платит, если может платить, в разделе пирога не участвует. Если ты не полностью бедный и не больной и зарабатываешь – ты должен платить.
У нас, по данным правительства, около 3 млн человек не платят взносы в ОСМС. Один миллион – это бедные слои населения, о которых государству надо заботиться в любом случае. Но еще два миллиона – неформально самозанятые. Они получают доход, но не платят налоги. И они не будут всплывать, пока Фонд не начнет отказывать им в доступе к больницам и клиникам.
Сейчас система выстроена так, что, даже если ты не платишь, ты получаешь огромный объём помощи. Тебе доступна экстренная помощь, ПМСП, все спецслужбы – это помощь при онкологии, ВИЧ, туберкулезе.
Надо сокращать объём госгарантий и выводить их на полностью страховое финансирование. Это заставит людей платить и ответственно относиться к своему здоровью, потому что они платят за это свои деньги.
Второй важный принцип страховой медицины — страны выделяют деньги на здоровье в отдельный фонд, чтобы защитить их от политики, экономических кризисов, от смены правительства. Люди и их здоровье — главный капитал страны. Если денег на здравоохранение не будет хватать, начнется смертность. Мы это видим по собственной истории: когда до 2020 года в стране резко возникала необходимость в свободных деньгах, первым желанием правительства всегда было использование денег, выделяемых на здравоохранение. Поэтому это должен быть выделенный защищенный фонд.
Идея защищённого отдельного от бюджета фонда не работает, если фонд не отделен от правительства организационно.
— У вас есть примеры такого отделения денег здравоохранения от бюджета?
— Национальный аналитический центр изучал опыт других стран. Тогда нас заинтересовал опыт Германии и Южной Кореи. Здесь страхование хорошо работает, потому что их фонды работают независимо от правительства. Фондом управляет трехсторонний комитет с участием государства, врачебного сообщества и пациентов. Государство представляет министерство здравоохранения. Врачебное сообщество – самоуправляемая организация врачей. Пациентов – представители, которых выбирают отдельно, не смешивая с выборами в парламент и местные представительные органы.
Мы тоже должны подчинить фонд трехстороннему комитету. Но для этого надо провести подготовительную работу.
— Министерство здравоохранения у нас есть. Двух других сторон пока нет.
— У нас нет законных представителей врачей. Для этого должна быть создана саморегулируемая организация медиков, которая должна взять на себя всю работу по лицензированию и контролю за работой врачей. Чтобы быть независимой, она должна работать на взносы от самих врачей.
Есть проблема и со стороной пациентов. В Германии проводят отдельные выборы представителей в этот комитет. В случае Казахстана это могут быть, скажем, представители маслихатов. Они могут из своих составов выбрать 1-2 человек для работы в комитете.
Он должен определять стратегию фонда, определять стратегию помощи, определять политику использования денег, направляемых на здоровье, назначать руководство фонда и оценивать его работу.
— А как у нас сейчас организована работа ФСМС?
— Сейчас у нас, наверное, самый адекватный министр здравоохранения за последние десять лет, но, к сожалению, он не может никак влиять на работу ФСМС. Фондом ему руководить не дают, председатели фонда минздрав не слушают.
Должность руководителя фонда превратилась в политическую синекуру, на которой приземляются отдельные политики, чтобы переждать паузу в своей карьере. Самый яркий пример — это Скаков (Абылкаир Скаков, председатель правления ФСМС в 2023-2025 гг., пришел на должность главы фонда после того, как был снят с должности акима Павлодарской области указом президента – «Караван»). Человек, безнадежно далекий от здравоохранения. Весь период, пока он сидел на этой должности, вся система здравоохранения не получала своевременно оплату за свою работу.
В прошлом году оплату за февраль мы получили в июне. В этом году, как только Скаков ушел со своей должности, оплата сразу пошла.
— Чем был плох Скаков?
— Он любил повторять, что ФСМС — это финансовая организация. Это полная чушь, потому что в Стратегии фонда написано, что этот орган – стратегический закупщик в системе здравоохранения (пункт 2 раздела IV «Стратегии развития некоммерческого АО ФСМС – «Караван.kz»). Это тот, кто закупает качественную медицинскую помощь. То есть должен проводиться отбор между поставщиками, а для этого надо быть и финансовой, и медицинской организацией, последней даже в большей степени. ФСМС не проводит качественный отбор поставщиков. Да он и не может, потому что полностью подчиняется правительству. При действующей системе управления он всегда будет отдавать предпочтение не лучшим клиникам, а государственным. Эта политика мешает приходу в отрасль новых инвестиций.
Сегодня большую часть медицинской помощи оказывают государственные организации. И эта помощь очень некачественная.
Кроме того, эти государственные клиники финансируются из двух источников – из ФСМС и из местных бюджетов. Им бесплатно строят здания, для них покупают оборудование. Вот это «бесплатно» — большая коррупционная кормушка. Я вижу это. Я покупаю медицинское оборудование в пять раз дешевле, чем государственные больницы. И это будет продолжаться, пока не сменится политика.
Оборудование может купить любое предприятие, которое оказывает услуги за деньги. И это оборудование должно себя окупать из того дохода, который оно приносит. Точно так же работает оборудование в медицине: оно должно себя окупать. Если предприятие работает хорошо, то оно может себе позволить хорошее оборудование. И любое предприятие, которое само зарабатывает деньги, не будет закупать оборудование в 2-3 раза дороже, как это происходит сегодня в государственных больницах.
Минздрав за годы независимости превратился в большой холдинг по управлению больничным фондом. Работа министерства здравоохранения – профилактика, здоровое питание, физическая активность, иммунизация. Минздрав иногда говорит об этом, но делать не может.
Сахар – главная проблема сегодня. Он создает диабетиков, гипертоников, на медпомощь которым стране надо тратить много денег. Что минздрав делает по поводу сахара? Ничего. Даже в структуре бюджета ГОБМП и ОСМС большая часть денег направляется не на профилактику заболеваний, а на их лечение.
Если бы фондом управлял независимый комитет, он смог бы менять структуру бюджета национального здравоохранения. Мы сегодня очень мало тратим на первичную медико-санитарную помощь. На ту помощь, на которую больше всего жалуются граждане, которая играет бОльшую роль в сохранении здоровья, которая экономит расходы всех остальных служб в здравоохранении. Простым языком – это участковый врач.
У нас модель нездоровая. Расходы на первичную помощь настолько небольшие, что выживают только большие поликлиники, которые обслуживают больше 60 тысяч человек. Так работает эффект масштаба.
Они зарабатывают на том, что большая часть людей просто не ходит по врачам. Поликлиникам очень выгодно плохое обслуживание: это грубая регистратура, очереди и ничего не успевающие врачи. Все это сокращает поток пациентов, а значит, увеличивает финансирование.
Поликлиники работают в системе подушевого финансирования. Если прикрепленный пациент не пришел – значит, это сэкономленные деньги.
— Как изменить эту модель?
— Надо увеличить тариф. Но не за счет увеличения сборов фонда, а за счет уменьшения финансирования стационаров, которых очень много.
Национальный бюджет здравоохранения – 2,8 трлн. Это гарантированный объём бесплатной медпомощи (ГОБМП) плюс деньги ФСМС.
Минздрав не может эту сумму двигать. Значит, надо менять структуру. Сумма делится между ПМСП, стационарами, специальными службами для помощи людям с ВИЧ, туберкулезом, онкологией и психоневрологией. Уменьшать финансирование спецслужб нельзя – их работа критична для общества. Можно уменьшать финансирование стационаров. Смысл в том, чтобы выдать больше денег для первичной помощи, чтобы наконец отойти от модели советских поликлиник и перейти к модели придомовых врачебных практик, когда участковый врач работает недалеко от своих пациентов. И к нему прикреплены не две тысячи человек, как сейчас, а 600-700 человек. Его кабинет должен быть оснащен оборудованием для первичной помощи, а квалификация должна позволять оказывать эту помощь самостоятельно.
— Это идея семейного доктора?
— Да. Семейный доктор. Эту модель пытались уже внедрить в Казахстане 10 лет назад, но проект не получился. По одной причине: наш минздрав это большой больничный холдинг. Каждый главврач больницы чей-нибудь друг, брат, сват. Поэтому министр испытывает очень большое давление со стороны больничных организаций.
Если пациенты не начнут управлять собственным денежным фондом через этот трехсторонний комитет, мы никогда не получим положительного эффекта.
Надо понять одну простую вещь – вы платите за медицинскую помощь. В Казахстане нет бесплатной медицины. Поэтому вы должны иметь возможность требовать качественную помощь.
— Вы сами сказали, что сегодня на здравоохранение уходит 2,8 трлн тенге. Деньги для страны очень большие. Где гарантия, что врачи не захотят эти триллионы распилить?
— Эти деньги трудно украсть. Они будут на виду. Сам механизм предполагает раскрытие финансовой информации.
ФСМС должен получить право отказать государственной клинике в закупке помощи. Так многие коррупционные схемы перестанут работать. Но с 2020 года прошло пять закупок услуг, и я еще ни разу не видел прецедента, чтобы номерная организация – поликлиника № 3, больница № 5 любого областного города – получила бы отказ в закупке ее услуг.
Если больница должна сама окупить новый аппарат УЗИ, то ее главврач никогда бы не согласился купить его за 5 млн тенге, когда рядом есть такой же аппарат за 2 млн.
А почему происходит? Потому что минздрав не разрешает ФСМС отказывать в закупке этим номерным организациям. За министерством стоят акиматы. Попробуй откажи какой-нибудь государственной больнице в закупке. Завтра же аким позвонит министру. Это создает систему безнаказанности.
К сожалению, сегодня у врачей в Казахстане нет голоса. Нет организации, которая могла бы защитить их права. Если такое объединение врачей будет создано, то врачи, как любые грамотные люди, смогут сделать для своей отрасли очень много правильных вещей.
— Почему вы уверены, что врачи не будут врать и воровать?
— Я верю в цеховую порядочность врачей. Давайте не будет забывать, что это сообщество 30 лет лечило страну за копейки. Люди, которые занимались этим всю жизнь, не будут разрушать свое дело.
Конечно, никто не может обещать, что саморегулируемая организация не будет коррумпирована, но, по крайней мере, там не будет откровенной глупости. Есть очень важная гарантия: сегодня решения о здравоохранении принимают чиновники, на которых эти решения никак не отразятся. Они и их родные лечатся или в президентской больнице, или за рубежом. Если в принятии решений будут участвовать врачи и пациенты, то никто из них не захочет пилить сук под самим собою, плохая политика в системе здравоохранения напрямую отразится на них же самих.
Врачебному сообществу не дают высказываться. Мы каждый день видим ошибки в планировании и организации системы здравоохранения. Но у нас нет голоса.
Очень простой пример. У всех навязла в зубах фраза, что у нас дефицит врачей. Это неправда. Врачей слишком много на рынке. Почему это происходит? Потому что подготовкой и лицензированием врачей занимается минздрав, которому абсолютно наплевать на баланс на этом рынке. Поэтому рынок перенасыщен. Специалисты получают дипломы автоматически. Очень много некомпетентных людей. Качество помощи падает. Врачи должны сами определять, кого допускать к работе, а кого – нет.
— Это следствие того, что вузы сами должны зарабатывать деньги.
— Сегодня сертификаты врачам выдает минздрав. По сути, это государственная услуга. А вы можете отказать гражданину Казахстана в оказании госуслуги, если он соответствует всем критериям? Нет.
Сертификацией специалистов должна заниматься независимая организация врачей. И она должна иметь право сказать: в этом году мы выдадим 25 лицензий по такой-то специальности, например, и все.
— Чем-то это напоминает принципы организации ремесленников в городах Европы.
— Это цеховая организация. Ты не можешь стать гончаром, пока не сдашь экзамен у таких же гончаров. Такой же принцип. Это была реальная гражданская сила.
— Это заявка на изменение бюджетной системы РК.
— Бюджет — это денежный фонд, формируемый из налогов. А фонд ОСМС должен формироваться из взносов. Поэтому не надо никаких изменений в Бюджетном кодексе.
Здоровье слишком важно чтобы оно было предметом политической конъектуры. Если мы внедряем эту реформу, то надо ее внедрять до конца. А иначе зачем?
У нас не страховая модель. У нас бюджетно-страховая модель. На ГОБМП государство тратит примерно 1,6 трлн, а объем средств ОСМС составляет всего 1,2 трлн. тенге. Явный перекос.
Я знаю, что минздрав сегодня идет к сокращению затрат на ГОБМП (в 2023 году минздрав вернул в бюджет 7,4 млрд тенге, сэкономленных на ГОБМП. — «Караван«). Внутри бюджета министерство планирует менять структуру, передавая большее количество видов медпомощи в пакет ОСМС.
Это стратегия министерства. Мы поставили цель перейти на социально-страховую модель. Значит, большая часть затрат должна идти из страхового фонда. Кроме того, это простимулирует те два миллиона человек платить наконец в фонд. Потому что ПМСП (первичная медико-санитарная помощь – скорая помощь и экстренная медицина. — «Караван») в какой-то момент перейдет от ГОБМП в ОСМС, и им будет недоступна медицинская помощь.
— Это не противоречит конституции Казахстана?
Не противоречит. В Конституции прописан ГОБМП. Каждый имеет право на гарантированный объём медицинской помощи. Пункт 2 статьи 29 Конституции Казахстана.
Вся эта реформа так или иначе сократит число государственных больниц и поликлиник и увеличит возможности граждан выбирать частных поставщиков помощи. Государственные работают в своей массе очень плохо. Ими плохо управляют. Они регулярно попадаются на коррупции.
Простой пример. У нас в стране каждый человек имеет право выбрать, где ему лечиться – платно или бесплатно. И насколько плохо надо работать, чтобы люди уходили в платную медицину, если у них есть врачи, которым они уже заплатили?
Частные медцентры занимают небольшую часть рынка услуг. Не более 20 %. Тем не менее к нам идут не только самые богатые. Есть и вполне обычные люди, с достатком среднего и ниже среднего.