В газете "КАРАВАН" (№ 11 от 19 марта 2021 г.) была опубликована статья о том, как можно заработать на Фонде обязательного медицинского страхования на примере истории алматинки Юлии К. Здоровая женщина получила эсэмэску, в которой сообщалось, что ей якобы была оказана медицинская услуга – операция по поводу выпадения матки. Женщина не стала игнорировать эту “ошибку” и из принципа потратила несколько дней, чтобы разобраться в ситуации. По ее словам, сотрудники “горячей линии” фонда сказали, что таких случаев немало. Действительно, летом прошлого года был скандал с массовыми приписками, и в результате выписаны многомиллионные штрафы. Выступали представители фонда, Антикоррупционной службы. Неужели даже после этой “прилюдной порки” клиники продолжают делать попытки “левых заработков”? Мы решили разобраться. И отправили официальный запрос в департамент по противодействию коррупции. Нас интересовало, сколько всего случаев приписок было зарегистрировано в 2020 году и, главное, какое наказание грозит больницам, которые грешат этим?
Из официального ответа руководителя Антикоррупционной службы по г. Алматы Ныгмеджана САПАРОВА:
– Департамент Агентства Республики Казахстан по противодействию коррупции (Антикоррупционная служба) по городу Алматы, рассмотрев ваше обращение по вопросу приписки в комплексной медицинской информационной системе “DamuMed”, сообщает следующее.
Департаментом касательно вашего вопроса был направлен запрос в рамках компетенции в уполномоченную организацию – филиал по городу Алматы НАО “Фонд социального медицинского страхования”.
Касательно вопроса приписок и наложенных штрафов в системе “DamuMed” за 2020 год.
Уполномоченный орган ФСМС проводит мониторинг оплаты услуг субъектов здравоохранения. По итогам мониторинга качества и объема услуг выявляют недостатки по оказанию медицинской помощи, по результатам применяются штрафные санкции путем уменьшения суммы, подлежащей оплате поставщику.
В базе данных уполномоченного органа зарегистрированы 317 субъектов здравоохранения, претендующих на оказание медицинских услуг по г. Алматы. Из них государственных медицинских организаций – 102 (32%), частных организаций – 215 (68%), поставщиков – 266, соисполнителей – 216.
Численность прикрепленного населения по г. Алматы составляет 2 059 323 человека.
За 2020 год уполномоченным органом выявлено по консультативно-диагностическим услугам, не входящим в комплексный подушевой норматив, 862 недостатка. Сумма штрафов составила 4 852 099 тенге.
Касательно доли приписок на частные и государственные медицинские организации.
Согласно данным уполномоченного органа, до 75% выявленных недостатков приходятся на государственные организации первичной медико-санитарной помощи и 25% – на частные организации.
Касательно размера штрафа за приписки.
Согласно приказу и. о. министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 декабря 2020 года № ҚР ДСМ-321/2020 “Об утверждении Правил проведения мониторинга исполнения условий договора закупа медицинских услуг у субъектов здравоохранения в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и (или) в системе обязательного социального медицинского страхования”, по коду дефекта 5 – “Неподтвержденный случай оказания медицинской помощи (услуги)” применяются следующие виды штрафных санкций:
– по амбулаторно-поликли-нической помощи применяется 30-кратный размер от базового комплексного подушевого норматива (далее – КПН) на 1 человека в месяц;
– затраты, которые не учитываются при оплате по КПН, то есть за неоказанные консультативно-диагностические услуги вне КПН применяется штрафная санкция в размере 300% от стоимости услуги;
– по стационарной и стационарозамещающей помощи – 300% от стоимости пролеченного случая;
– по скорой медицинской помощи – 30 КПН (в кратности базового подушевого норматива скорой помощи на 1 человека в месяц).
Как мы видим из этого ответа, львиная доля приписок идет именно у государственных клиник и больниц. Встает резонный вопрос – почему? Для этого читателю нужно еще раз внимательно посмотреть виды штрафных санкций, которые нам озвучил Антикор.
В случае обнаружения приписок государственные клиники и больницы лишаются части финансирования.
Но подобное наказание выглядит странным. Выходит, что за приписку, которую делают клиники, им не дадут в наказание деньги на обслуживание 30 пациентов в месяц. И кому от этого хуже? В приватном разговоре с одним из руководителей частных медицинских центров я узнала, что частники не рискуют делать приписки, потому что отвечают своим рублем, а государственные клиники – бюджетом из казны. А старый врач на пенсии, который не пожелал раскрывать своего имени, мне объяснил на пальцах, что система такая, что без приписок вроде как и не выживет поликлиника, подушевое финансирование очень скромное. Вот и выкручиваются поликлиники как могут, вместо одного приема пишут два. Раньше, до появления системы “DamuMed”, которая позволила вести общественный контроль и четко следить за всеми посещениями, кто это проверял?
Как сделать систему прозрачной?
Но как же быть в такой ситуации? Мы поговорили с консультантом в сфере финансирования здравоохранения Маратом МАМАЕВЫМ.
– Ситуация, которую вы описали, нуждается в тщательном анализе. Необходимо выявить, по каким кодам чаще всего идут приписки. В каких клиниках. Это большая работа, которую, конечно, надо сделать. Но в целом я могу сказать следующее: причин появления приписок может быть несколько.
Первая причина. Медицинские организации как поставщики медуслуг и хозяйствующие субъекты ориентированы на то, чтобы максимально, всеми доступными способами увеличить свой доход. На это влияет низкий объем текущих расходов здравоохранения, об этом уже говорили на высшем уровне. Все вроде бы понимают, что отрасль недофинансирована.
Вторая причина. В секторе здравоохранения остро стоит вопрос цифровизации. Несмотря на активное внедрение медицинских информационных систем в медицинских организациях, введение медицинских и прочих данных осуществляется вручную персоналом. Не говоря уже об обещанной ERP-системе для здравоохранения, которая интегрировала бы более 20 информационных систем министерства здравоохранения и обеспечила бы формирование общей модели данных и процессов. Это важно, потому что информационная система – это как нервная система организма, в нашем случае – для системы здравоохранения. Она должна правильно и своевременно функционировать.
Приписки – это проблема внесения первичных данных и использования их для принятия решений, связанных с финансами.
Помимо приписок существуют и другие проблемы с внесением первичных данных, в том числе данных, которые формируют статистику или вид состояния сферы здравоохранения. Качество этих данных влияет на качество принимаемых решений.
Третья причина. Помимо исторически низкого объема финансирования отрасли финансово-экономическое положение многих медорганизаций испытывает сложности в связи с карантином и эпидемиологической ситуацией. Напомним, что некоторые решения МЗ повлияли на сложившийся поток пациентов, что негативно отразилось и на вопросе обеспечения доступности медицинской помощи для населения. Эти же решения повлияли на формирование и увеличение кредиторской задолженности медицинских организаций, которая сформировалась в основном из-за того, что запланированный объем финансирования был один, а результат получился другим. Я никого не оправдываю, но хочу понять, почему эти приписки так массово идут.
Если медицинская информационная система позволила акцентировать внимание на проблеме приписок, то эти сигналы должны быть восприняты соответствующим образом – должны быть приняты меры для решения проблемы. Люди платят отчисления, взносы за медицинскую помощь, и теперь вопросы, связанные с использованием средств, будут задаваться всё чаще. Если приписки являются технической проблемой, для ее решения требуется привлечь гражданина. Почему бы не сделать, как в банках, где для осуществления финансовых операций требуется подтверждение клиента банка? В нашем случае клиент – это пациент, а банк – это Фонд социального медицинского страхования. Это позволит гражданам активно участвовать в контроле распределения финансов. Чтобы пациент не просто был немым плательщиком, а участвовал в вопросах управления финансами. Попасть на бесплатную операцию в Казахстане порой сложнее, чем пройти семь кругов ада
Эти предложения я озвучивал еще год назад. Мы сделали исследование по гражданскому бюджету, предложили выступить на общественном совете МЗ. Исследование затронуло вопросы прозрачности движения денежных средств в секторе здравоохранения.
Если вы посмотрите бюджет минздрава, то увидите, что там, например, статья, определяющая объем расходов на гарантированный объем бесплатной медицинской помощи, прописана одной строкой. В 2018 году это было примерно 998 миллиардов тенге.
А кто, на каком этапе принимает решения по расходованию средств? Структура расходов по видам и формам медицинской помощи? Для гражданского общества это непонятно, нужно расписать, куда идут эти деньги.
Гражданам непонятно, кто, на каком уровне администрирует и принимает решения по финансированию. Нужна общедоступная форма отчетности финансирования здравоохранения для граждан, которая должна формироваться ежеквартально.
Отдельным вопросом остается прозрачность перераспределения немалых денежных средств между медицинскими организациями или процесс формирования пакетов медицинской помощи. Например, почему скорая медицинская помощь входит в пакет гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, а эндопротезирование крупных суставов входит в пакет ОСМС?
Характерной чертой всех вышеуказанных проблем является низкая прозрачность процессов. И с приписками эффективно можно бороться активным привлечением граждан и повышением прозрачности. Однако параллельно необходимо решать вопросы, связанные с обеспечением и повышением финансовой устойчивости медицинских организаций.
АЛМАТЫ