Как на самом деле должен выявляться туберкулез и на что рассчитывать нашим гражданам при его лечении, рассказывает директор Центра фтизиопульмонологии Алматы Жанар САПИЕВА.
– На ваш взгляд фтизиатра с большим стажем, как в идеале должна работать система выявления и лечения больных туберкулезом в наше время, когда происходит интенсивная миграция населения?
– Сегодня мы имеем довольно мощный арсенал лечебных препаратов. Поэтому не так страшно, если у человека установлен диагноз – туберкулез, гораздо хуже, если он вовремя не выявлен! Тогда его лечение превращается в чрезвычайно сложный процесс, длительность возрастает, а последствия могут быть нежелательными.
Для самого быстрого выявления должна быть хорошо поставлена работа первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Потому что наши граждане, даже если и заподозрят у себя эту болезнь, в первую очередь обращаются не в центры фтизиопульмонологии, а в поликлиники. И там должны быть насторожены.
А это кашель более двух недель с выделением мокроты, слабость, потливость, субфебрильная температура, потеря в весе.
К тому же надо учитывать факторы, способствующие развитию болезни: проживание в неблагополучных социально-бытовых условиях, снижение защитных сил организма, истощенность и особый габитус (внешний облик) – характерная бледность, заостренные черты лица…
– А по внешнему облику можно определить болезнь?
– Ну во времена Гиппократа часто так и делали: смотрели по состоянию кожи, ногтей, по глазам.
Впервые симптомы туберкулеза были описаны Гиппократом и Авиценной. И от старого названия “чахотка” (на греческом – phthisis) и произошло понятие “фтизиатрия” – раздел медицины, изучающий туберкулез легких и методы его лечения. Помните, у Пушкина в стихотворении “Осень”: “Мне нравится она (осень), как, вероятно, вам чахоточная дева… Играет на лице еще багровый цвет. Она жива еще сегодня, завтра нет”. Поэт сравнил осень с чахоточной девой, чей багровый румянец (цвет осеннего леса) на щеках является признаком смертельной болезни. И в то же время напоминает щеки прекрасной, полной жизни девушки.
Сейчас, в наш технологичный век, мы больше рассчитываем на современные методы диагностики. Тем не менее врачу очень важно увидеть пациента, хорошо собрать анамнез и быть настороженным в отношении туберкулеза, чтобы заподозрить болезнь и провести своевременное обследование.
И тут главное – не перейти границу, не зародить у людей стигму, этакое “чумовое” отношение к туберкулезу.
Ведь он не настолько высококонтагиозен, как холера или чума, при которых достаточно лишь побыть рядом с пациентом, чтобы заразиться. Туберкулез может передаваться только при длительном и продуктивном контакте, когда иммунная система человека слишком ослаблена и сам он при этом в подавленном или стрессовом состоянии.
– Как выявляют болезнь сейчас?
– При хорошо развитой ПМСП, а у нас в городе сейчас 39 государственных поликлиник, любой житель, у которого имеются симптомы туберкулеза, может обратиться к своему врачу общей практики (ВОП). И если тот посчитает, что есть подозрение на болезнь, направляет его на анализ мокроты. Такие кабинеты для сбора мокроты есть во всех поликлиниках. И сразу этот материал направляют в нашу специализированную лабораторию для исследования. А с января 2019 года во всех поликлиниках Алматы открыты еще и кабинеты врачей-фтизиатров для приема пациентов с подозрением на туберкулез и ведения больных, получающих амбулаторное лечение.
– А где раньше были эти фтизиатры?
– Раньше они вели прием в противотуберкулезных диспансерах. И терапевты людям с подозрением на туберкулез выписывали туда направления. Сейчас же пациенту остается лишь переместиться из кабинета терапевта в кабинет фтизиатра. Он по необходимости направляет его на рентген, томографическое исследование, занимается изучением анализа его мокроты и уже на месте решает вопрос диагностики.
Технологии выявления палочки Коха
– Сейчас у нас помимо обычного микроскопического исследования мокроты для всех лиц с подозрением на туберкулез применяются ускоренные методы диагностики, – продолжает Жанар Сапиева. – Они называются генно-молекулярными. Уже через два часа можно получить результаты и узнать, есть ли у человека чувствительность к основному противотуберкулезному препарату, рифампицину (самый сильный бактерицидный базисный препарат первого ряда). В нашем центре для проведения таких исследований есть два аппарата “G-expert”, которые дают диагноз с помощью своеобразных тест-полосок, картриджей. “Вот я перед вами стою, и я вылечилась” — откровения казахстанцев, вылечившихся от туберкулеза
Кроме того, для генно-молекулярного исследования мы применяем аппарат “Hain-тест”, который одновременно ставит диагноз и определяет чувствительность и к первому, и ко второму ряду противотуберкулезных препаратов. А с прошлого года мы внедрили еще один аппарат южнокорейского производства “Бионер”. Суть у них одна – выявить туберкулез ускоренным методом. Просто “Бионер” может определять чувствительность и на первый, и на второй ряд препаратов при одной загрузке на 14 образцов мокроты, в то время как “G-expert” единовременно производит только 4 пробы.
Сейчас в Центре фтизиопульмонологии организована целая логистическая цепь: прием мокроты со всех поликлиник города и микроскопическое, культуральное и молекулярно-генетическое исследование.
Доставка и определение проб – это целый технологический процесс, как, впрочем, и сам сбор проб мокроты по определенной методике. Так, медсестра в поликлинике инструктирует пациента, обучает его приемам вдоха-выдоха, чтобы получить не менее 3–4 миллилитров мокроты из самых глубоких отделов легких. Если же вместо мокроты собирается слюна, то сбор считается некачественным. Поскольку при этом вообще можно пропустить наличие инфекции у больного.
– А бывает туберкулез бессимптомный?
– Бывает. Поэтому всегда используют и второй метод – флюорографический.
В Алматы, по статистике, проживает 1 миллион 848 тысяч человек. Более 700 тысяч из них поликлиники ежегодно вызывают на флюороосмотр. Есть и особые группы населения, которые эту диагностику проходят обязательно. Это педагоги, работники вузов, школ, детских садов, медучреждений, женщины в послеродовом периоде, подростки, призывники, а также поликлинические группы риска из тех, кто болеет сахарным диабетом, ВИЧ-инфицирован, гормонозависим, кто был в контакте с туберкулезными больными, а также мигранты. Цель не в том, чтобы охватить всех, а чтобы диагностировать население, относящееся к группам риска. Это плановый процесс. Но если человек пришел к терапевту и у него пневмония или симптомы туберкулеза, то рентген-снимок делается в любом случае, чтобы посмотреть, нет ли изменений в легких. И так оба метода используются параллельно.
– Как эксперт, вы могли бы объяснить случай из региона, когда воспитательница детского сада вдруг заболела туберкулезом. Через несколько месяцев после флюорографического осмотра, при котором у нее ничего не было обнаружено?
– Я могу просто привести пример, с чем нам приходится сталкиваться в жизни. Например, работал человек в организации, где есть обязательный ежегодный профилактический флюороосмотр, ну, скажем, в январе. А особенность и в определенной степени коварство этого заболевания заключается в том, что оно, как правило, начинается и протекает первое время незаметно. “Бактериологические бомбы”: По городу – с палочкой Коха
Чаще всего количество возбудителя туберкулеза слишком мало, чтобы организм как-то заметно реагировал и можно было бы определить его симптомы.
И в момент диагностики он даже мог быть зараженным, но клиника болезни еще не проявилась, в легких еще не произошли специфические изменения, которые отображаются на рентген-снимке. И только спустя четыре месяца появился кашель с мокротой, то есть основные признаки болезни.
Туберкулез у каждого развивается по-разному.
Бывает, человек заразился при контакте с инфицированным, а проявиться это может только через 3–5 или 6–8 месяцев.
Инкубационный период у всех разный. Зависит от типа возбудителя, от особенностей отдельного организма. Другое дело, что, как только появились симптомы, женщина, не дожидаясь следующего профилактического осмотра, должна была сама обратиться в поликлинику к терапевту, узнать, что это – пневмония, грипп, туберкулез?..
Здоровье зависит от нас самих
– На сегодняшний день препятствий в Алматы, как и во всем Казахстане, по установлению туберкулеза нет, – уверена фтизиатр. – Вся проблема лишь в том, что население обращается за помощью к врачу несвоевременно. Вот если сравнить с Европой, то там люди к своему здоровью все-таки подходят более серьезно. А у нас солидарная ответственность, о которой мы без конца твердим, остается пока только на бумаге, потому что многие считают, что за них должен отвечать кто-то другой. Но нет! За здоровьем каждый должен следить в первую очередь сам – проходить плановые профилактические осмотры, вакцинироваться, правильно питаться, вести здоровый образ жизни.
Как обуздать болезнь
– Ну а когда уже обнаружили изменения в легких и исследование мокроты это подтвердило, – продолжает доктор, – если это бациллярная, заразная форма туберкулеза, пациента отправляют на лечение в стационар. И лечат его там до момента, пока она не перейдет в отрицательную, то есть станет незаразной.
Ученые установили: если больные туберкулезом 2 недели принимают эффективное лечение, то за это время противотуберкулезные препараты настолько глубоко проникают в микробную клетку, что сам микроб становится неактивным.
То есть не может вызвать заболевание у других. Согласно рекомендациям ВОЗ, после этого можно повторить исследование мокроты, и если оно покажет отрицательный результат, то человек уже может находиться в обществе. Хотя лечиться ему предстоит еще довольно долго.
Сейчас есть разные виды лечения. При чувствительной форме длительность составляет 6 месяцев. Если это устойчивая резистентная форма, которая еще делится на мультирезистентную и форму с широкой лекарственной устойчивостью, то 20–24 месяца. Что уже создает ряд проблем. Ведь чем дольше терапия, тем выше риск, что больной недолечится. Что нашли врачи на барахолках Алматы после массовых проверок
С 2017 года в Алматы в рамках проекта “End TB” и Глобального фонда были внедрены короткие схемы лечения – 9–11 месяцев. Ими уже охвачено больше 50 пациентов с устойчивыми формами туберкулеза.
Эти инновационные методы рекомендованы ВОЗ. Кроме того, в практике мы применяем еще методы, ориентированные на нужды человека: видеонаблюдаемое на дому посредством Skype, лечение на дому пациентов, не имеющих возможность передвигаться. Эффективность среди пациентов чувствительных форм туберкулеза у нас составляет 90 процентов (при стандарте ВОЗ 85 процентов). Среди больных с устойчивой формой туберкулеза – 78,1 процента (при стандарте ВОЗ – 75 процентов).
– Как, на ваш взгляд, не должны поступать пациенты?
– У нас много примеров, когда люди не хотят каждый день принимать целую пригоршню препаратов. А их за один раз может быть 15 и даже 20 таблеток. И в основном лечение пока проходит довольно сложно. Новым больным непросто войти в эту колею. Мы наблюдаем за ними. Но не всякому взрослому человеку нравится, когда его контролируют. Есть высокоинтеллектуальные пациенты, которых это задевает. Мол, почему вы меня контролируете, я и так все принимаю. Мы отвечаем, что контролируем не его, а болезнь. И от этого контроля нам отказаться никак нельзя! Хотя самые большие трудности у нас – с уязвимыми категориями.
Есть пациенты, страдающие алкоголизмом, наркоманией, к тому же ВИЧ-инфицированные. Они несерьезно относятся к регулярному приему препаратов: ладно, если в стационаре, а когда выписываются, то могут куда-то уехать, потеряться, злоупотреблять алкоголем.
А перерывы в лечении имеют серьезные последствия. Представим, что человек недолечил не простой, а устойчивый туберкулез. Лекарств, которые действуют на такие формы, и так мало, а теперь и они не подействуют. Его попросту будет нечем лечить. Тогда у него развивается не просто множественная, а тотальная лекарственная устойчивость. И придется обращаться к методам борьбы с болезнью на уровне XVIII–XIX веков, когда рекомендовать пациенту можно было лишь смену климата.